Contexte: Les incidents médicamenteux au sein des hôpitaux restent nombreux malgré une connaissance théorique de ces derniers par les soignants. L’envie de les confronter de manière directe à ces problématiques a abouti à la mise en place d’une chambre des erreurs comme outil pédagogique.
Objectif: Mettre à disposition des soignants une chambre des erreurs en lien avec la sécurité des médicaments dans le but de les sensibiliser et de les confronter à des risques concrets.
Matériel et méthode: Un scénario, contenant 18 erreurs touchant la prescription, la préparation et l’administration des médicaments, la plupart issues des déclarations d’incidents médicamenteux de notre institution, a été créé. La chambre des erreurs, était composée d’une pharmacie d’étage et d’une chambre de patient. L’activité a eu lieu durant la semaine nationale « Sécurité des patients », en septembre 2022. L’inscription s’effectuait en ligne, et était ouverte aux médecins, infirmier·ère·s, assistant·e·s en soins et santé communautaire (ASSC), assistant·e·s en pharmacie et pharmacien·ne·s. Un debriefing et une évaluation de l’activité étaient réalisés à la fin de la session.
Résultats: 227 professionnels (52 groupes) ont participés : 36 ASSC, 120 infirmier·ère·s, 34 assistant·e·s en pharmacie, 24 médecins, 13 pharmacien·ne·s. Les groupes (2 à 6 participants) étaient multidisciplinaires (1 à 4 professions). En moyenne, chaque groupe a identifié 12 erreurs (min. 5 et max. 16). La répartition des différents types d’erreurs identifiées était la suivante : erreur patient (100%), péremption (96%), omission d’un traitement prescrit (96%), mauvais réglage du pousse seringue (92%), look-alike (90%), erreur de dosage (87%), incompatibilité d’administration en Y (81%), surdosage (79%), médicament en doublon (77%), couper/écraser (63%), erreur de stockage (56%), sound-alike (56%), absence du bracelet d’identification (48%), dose non adaptée à la fonction rénale (46%), prescription malgré allergie (40%), mauvais moment de prise (36%), matériel à disposition erroné (13%), étiquette manuelle (6%). En majorité, les participants ont trouvés la chambre des erreurs très pertinente et très instructive.
Discussion : Cette activité ludo-pédagogique a mis en évidence certaines problématiques sur lesquelles l’hôpital et la pharmacie vont travailler. Différentes demandes des services pour des scénarios propres à leur pratique sont parvenues à la pharmacie, et seront développées ces prochaines années.