L’hémorragie traumatique est la principale cause de décès évitable dans la prise en charge du traumatisé sévère. L’identification précoce des patients à risque d’hémorragie, en préhospitalier, est essentielle pour l’initiation d’un traitement d’urgence et le triage du patient vers une structure médicale adaptée. Depuis de nombreuses années, plusieurs scores s’intéressent à l’identification de l’hémorragie traumatique en tentant de prédire la transfusion massive (TM). Comme le décès par hémorragie est rarement renseigné dans les différents registres, la TM est souvent utilisée comme un substitut du décès par hémorragie. Récemment, un score clinique, le BATT score a été développé avec comme objectif de prédire le décès par hémorragie. L’objectif de notre étude est d’évaluer les performances des principaux scores hémorragiques existants. Par ailleurs, la plupart des scores hémorragiques utilisent des valeurs de laboratoire et d’imagerie non disponibles sur site et rendent leur faisabilité discutable en milieu préhospitalier. Notre hypothèse d’étude est de démontrer que prédire la TM est moins performante pour l’identification du risque hémorragique que la prédiction du décès par hémorragie à cause du risque de circularité et de fausse prédiction liés à la prédiction d’une pratique médicale.
Nous avons testé les performances (performance globale (Brier), discrimination (c-stat, sensibilité, spécificité) et calibration (calibration slope et courbe de calibration)) des principaux scores (TASH, ABC, SI, BATT) s’intéressant à l’hémorragie traumatique en utilisant les données du registre suisse des traumatisés sévères de Suisse (STR) de 2015 à 2019. Nous avons testé ces différents scores sur la prédiction de la TM définie comme l’administration de ≥ 3 concentrés érythrocytaires (CE) dans la première heure ou ≥ 10 CE dans les premières 24 heures. Nous nous sommes également intéressés à la prédiction du décès précoce définie comme la mortalité dans les premières 24 heures.
Notre étude met en évidence que seul le BATT score permet de prédire de façon précise le risque de décès précoce en préhospitalier avec l’utilisation de variables simples disponibles en préhospitalier. Les sensibilités des scores prédisant la transfusion massive (ABC, TASH, SI) sont trop faibles pour un triage approprié en milieu préhospitalier. Ces scores sont utiles uniquement pour discriminer les patients à très haut risque vital et dont le saignement est souvent cliniquement évident. Nous avons démontré dans notre étude que la prédiction de la TM ne peut pas être utilisé comme un substitut du décès hémorragique. Cet outcome (TM) n’est pas centré sur le patient et il est sujet aux changements de pratique évoluant au cours du temps et ne devrait pas être utilisé pour stratifier le risque d’hémorragie. Seul le BATT score est capable de prédire de façon précise le risque de décès précoce avec d’excellentes performances, un faible undertriage et peut être utilisé en préhospitalier dans la prise de décision. Il permet également de stratifier le risque hémorragique vital sur plusieurs niveaux (faible, intermédiaire et haut risque). L’identification précoce d’un saignement non-évident à risque intermédiaire permet d’initier un traitement précocement dans l’optique de prévenir le décès hémorragique.
Cette étude est la première étude remettant en question les différents scores préexistants dans la prédiction de l’hémorragie à risque vital. Elle met en lumière que le choix de prédire la transfusion massive est soumis à un important biais de survie, de fausse prédiction et de circularité.
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Background: Early identification of bleeding at the scene of an injury is important for triage and timely treatment of injured patients and transport to an appropriate facility. The aim of the study is to compare the performance of differ‑ ent bleeding scores.
Methods: We examined data from the Swiss Trauma Registry for the years 2015–2019. The Swiss Trauma Registry includes patients with major trauma (injury severity score (ISS) ≥ 16 and/or abbreviated injury scale (AIS) head ≥ 3) admitted to any level‑one trauma centre in Switzerland. We evaluated ABC, TASH and Shock index (SI) scores, used to predict massive transfusion (MT) and the BATT score and used to predict death from bleeding. We evaluated the
scores when used prehospital and in‑hospital in terms of discrimination (C‑Statistic) and calibration (calibration slope). The outcomes were early death within 24 h and the receipt of massive transfusion (≥ 10 Red Blood cells (RBC) units in the first 24 h or ≥ 3 RBC units in the first hour).
Results: We examined data from 13,222 major trauma patients. There were 1,533 (12%) deaths from any cause, 530 (4%) early deaths within 24 h, and 523 (4%) patients who received a MT (≥ 3 RBC within the first hour). In the prehos‑ pital setting, the BATT score had the highest discrimination for early death (C‑statistic: 0.86, 95% CI 0.84–0.87) com‑ pared to the ABC score (0.63, 95% CI 0.60–0.65) and SI (0.53, 95% CI 0.50–0.56), P < 0.001. At hospital admission, the TASH score had the highest discrimination for MT (0.80, 95% CI 0.78–0.82). The positive likelihood ratio for early death were superior to 5 for BATT, ABC and TASH. The negative likelihood ratio for early death was below 0.1 only for the BATT score.
Conclusions: The BATT score accurately estimates the risk of early death with excellent performance, low undertri‑ age, and can be used for prehospital treatment decision‑making. Scores predicting MT presented a high undertriage rate. The outcome MT seems not appropriate to stratify the risk of life‑threatening bleeding.