Contexte
Le cancer et les traitements associés ont un impact négatif sur la qualité de vie liée à la santé (QVLS) dans la phase de survie à long terme, y compris sur les dimensions physiques et psychosociales. Les taux de prévalence des symptômes dépressifs chez les femmes atteintes d'un cancer du sein après le traitement varient de 9% à 66%, et ceux des symptômes anxieux de 17% à 33%. Les femmes touchées par un cancer gynécologique présentent l'un des niveaux d'anxiété les plus élevés parmi tous les types de cancer pendant et après le traitement. Basés sur des évidences de plus en plus solides, les guides internationaux de pratique clinique recommandent la méditation de pleine conscience comme option pour les patientes atteintes d'un cancer du sein afin de réduire l'anxiété, la dépression et d'améliorer la qualité de vie. À ce jour, les interventions basées sur la pleine conscience (MBI) sont toutefois implantées de manière inconsistante et non systématique dans les soins en oncologie. En parallèle, davantage d'évidences sont nécessaires sur l'efficacité des MBI lors de cancers avancés ou gynécologiques. L'objectif général de cette thèse était d'explorer l'implantation précoce d'un programme de méditation de pleine conscience (mindfulness-based cancer recovery- MBCR) dans un format en ligne (eMBCR) ainsi que ses effets préliminaires sur la QVLS de femmes atteintes d'un cancer du sein ou gynécologique (stades 1-IV) dans les hôpitaux universitaires de Suisse romande.
Méthode
Cette thèse s'inscrit dans le cadre d'un essai pilote contrôlé randomisé bicentrique (RCT; l'étude SERENITY), comprenant trois moments de mesure: TO (baseline), Tl (post-intervention) et T2 (suivi de 3 mois). Les populations d'intérêt comprenaient: des patientes (n=62) assignées (2:1) au eMBCR de 9 semaines (n=42) ou à un groupe sur liste d'attente (n=20) (4 cohortes consécutives); des instructeurs du eMBCR (n=2), et des professionnels de la santé (n=19). Sont inclus dans la thèse : l'analyse de la faisabilité, l'acceptabilité et la pertinence de l'étude, le maintien de la méditation à T2, la compétence des instructeurs et la fidélité du protocole MBCR, les coûts de l'implantation ainsi que les obstacles et facilitateurs identifiés. Le modèle d'implantation de Proctor et al. et le consolidated framework for implementation research ont guidé la collecte et l'analyse des données. Des statistiques descriptives, une analyse thématique inductive et déductive des données qualitatives (entretiens/focus groupes) et une partie mixte (principalement au niveau des patientes) ont été appliquées. En outre, les changements dans la QVLS entre les groupes et les différents moments ont été explorés (test de Wilcoxon). Des corrélations entre les attentes à l'égard du traitement et les changements de la QVLS ont été explorées, de même qu'entre la pratique quotidienne de la pleine conscience et les changements de la QVLS (Rho de Spearman). A l'exception des résultats de faisabilité (n=62, cohortes 1-4), les analyses incluent la moitié de l'échantillon des patientes (n=31, cohortes 1-2).
Résultats
Le résultat principal a été atteint, avec 78,6% (n=33/42) des participantes ayant suivi au moins 5 séances sur 10 (incluant la retraite), bien que le taux de participation visé n'ait pas été atteint (86,1%, n=62/72 prévu). La pratique entre les séances était de 31,4 minutes par jour (SD 11,4) (n=14). Le programme a répondu aux attentes des participantes, qui le recommanderaient à un proche avec des difficultés similaires. La retraite en silence et le format en ligne ont suscité des expériences mitigées, et l'ajout d'une partie en présentiel a été suggéré (ex: format hybride). Les patientes ont rapporté plusieurs bénéfices liés au programme, principalement liés à la santé mentale. Les tendances cliniques d'amélioration de la QVLS ont majoritairement été rapportées directement après le eMBCR, et certaines tendances de corrélation avec les attentes liées au traitement ou la pratique quotidienne de la méditation ont été constatées mais principalement non statistiquement significatives (n=lS). Les procédures de l'étude étaient acceptables, avec des suggestions d'amélioration concernant les questionnaires et l'entretien d'éligibilité. Les principales raisons d'arrêt du programme/étude étaient organisationnelles avec 85,7% (eMBCR) et 85% (liste d'attente) ayant complété le programme/étude à Tl. Toutefois, une patiente a arrêté le programme à cause d'effets indésirables sévères probablement liés au eMBCR (ex: anxiété, insomnie, stress émotionnel élevé, confusion, douleurs, cauchemars), avec un rétablissement rapide après l'arrêt du programme. A T2, 66,7% (n=lü) des patientes ont déclaré avoir médité 1- 2 fois par semaine lors des 2 dernières semaines. Le niveau de compétence des instructeurs ("débutant avancé") a augmenté lors de la cohorte 2 ("compétent"), sans déviation majeure du protocole MBCR. Les coûts de l'implantation du programme ont été estimés à 8'788 CHF pour un groupe de 12 participantes. L'analyse contextuelle a révélé des barrières et des facilitateurs liés aux caractéristiques de l'intervention (ex: perception de la force et de la qualité des évidences), au contexte interne (ex: le climat d'implantation, la culture, l'état de préparation pour l'implantation), et aux caractéristiques des individus (ex: les connaissances et les croyances sur l'intervention). Des obstacles ont été identifiés concernant le remboursement des prestations (contexte externe), et des suggestions ont été faites concernant le processus d'implantation.
Discussion
Les résultats de cette thèse en lien avec le taux d'adhésion aux séances sont encourageants et indiquent que le eMBCR était faisable pour les participantes incluses, bien que le taux de participation à l'étude suggère qu'un essai de plus grande envergure nécessiterait des modifications (ex: critères d'inclusion plus larges). Les améliorations cliniques encouragent la poursuite de l'étude de la QVLS dans un essai plus large. Les raisons d'arrêt du programme/étude étaient similaires à d'autres études. Toutefois, la présence d'effets indésirables sévères (ex: anxiété, insomnie, stress, cauchemars) souligne la nécessité de reporter systématiquement les événements indésirables dans les essais sur les MBI, afin de comprendre les mécanismes et les dommages potentiels, et de pouvoir informer et prévenir les événements indésirables lorsque les MBI sont implantées. Le niveau de compétence des instructeurs était suffisant pour un essai clinique, sans changement majeur du protocole. Néanmoins, il a été suggéré qu'un format hybride pourrait être testé pour répondre au besoin de contact humain, en particulier pendant la retraite. Les attitudes positives de la majorité des cliniciens et les facilitateurs identifiés sont encourageants en vue d'une implantation du programme MBCR. Néanmoins, les résultats suggèrent que les hôpitaux universitaires locaux auront besoin de stratégies d'implantation supplémentaires pour être entièrement prêts pour une implantation durable du eMBCR. Une future étude d'implantation ou un design hybride pourrait tester des stratégies ciblées pour répondre à certains obstacles contextuels identifiés.
Conclusion
Cette thèse est la première à suggérer qu'un programme eMBCR est faisable pour des femmes atteintes d'un cancer du sein ou d'un cancer gynécologique dans les hôpitaux universitaires de Suisse romande. Les retours positifs des participants et les tendances d'amélioration clinique encouragent une étude plus large, incluant un relevé systématique des événements indésirables. Une collaboration entre les responsables cliniques interdisciplinaires, les experts et les chercheurs afin d'étudier des stratégies d'implantation ciblées est suggérée pour accélérer l'intégration du MBCR en oncologie. Rendre la méditation de pleine conscience accessible, parmi d'autres approches intégratives, contribuerait à répondre aux besoins de certains patients atteints de cancer à la recherche d'une participation active pour améliorer leur qualité de vie.
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Background
Cancer and its treatments have been shown to negatively impact the health-related quality of life (HRQOL) in long-term survivorship including physical and psycho-social aspects. Prevalence rates for depressive symptoms in women with breast cancer during survivorship phase range from 9% to 66%, and those for anxious symptoms from 17% to 33%. Women affected by gynecological cancer present one of the highest levels of anxiety among ail types of cancer, during and after treatment. Given the increasingly sound evidence, international clinical guidelines recommend mindfulness meditation as an option for patients with breast cancer to reduce anxiety and depression and to increase quality of life. To date, mindfulness-based interventions (MBls) are still inconsistently and non-systematically implemented in cancer care. ln parallel, more evidence is also needed regarding the effectiveness of MBls on the quality of life of patients with advanced stages of cancer and women with gynecological cancers. The overall aim of this thesis was to analyze the early implementation of an online mindfulness-based cancer recovery (eMBCR) program and to explore its preliminary effects on HRQOL of women with breast or gynecological cancer (stage I-IV) in academic French-speaking hospitals in Switzerland.
Methods
The thesis is embedded in a bicentric pre-randomized controlled trial (RCT; the SERENITY study) including three measurement time points: T0 (baseline), Tl (postintervention), and T2 (3 months follow-up). The study population included: patients (n=62) assigned (2:1) to a real-time 9-week eMBCR program (n=42) or to a wait-list group (n=20) (4 consecutive cohorts); eMBCR teachers (n=2), and hea/thcare professiona/s (n=19). The thesis analyzed the feasibility, acceptability and appropriateness of the study, the patients' sustained practice at T2, teachers' competence and MBCR fidelity, implementation costs, and barriers and facilitators. Proctor et al.'s model of implementation research and the consolidated framework for implementation research guided data collection and analysis. Descriptive statistics, inductive and deductive thematic analysis of qualitative data (interviews/focus groups), and a concurrent mixed-method part (mainly at the patient level) were applied. ln addition, changes in HRQOL between groups and time points were explored (Wilcoxon test). Correlations between expectations for treatment and changes in HRQOL were explored, as were mindfulness daily practice and changes in HRQOL (Spearman's Rho). Except for the feasibility outcome (n=62, cohorts 1-4), the other analysis included half of the patients' sample (n=31, cohorts 1-2).
Results
The primary endpoint was met with 78.6% (n=33/42) of patients attending at least 5/10 classes (including retreat), although the enrollment target was not met (86.1%, n=62/72 expected). Mindfulness practice between classes was 31.4 minutes per day (SD 11.4) (n=l4). Overall, the program met the patients' expectations and they would recommend the program ta a friend with similar difficulties. Mixed experiences were raised for the silent retreat and the online format, and adding a face-ta-face part in a future program was suggested (e.g. hybrid format). Overall, patients reported a variety of benefits from the program, especially related ta mental health. Clinical trends in HRQOL improvements were mainly reported in the immediate postintervention phase, and some trends in correlations with expectations for treatment or minutes of home practice were noted but mainly non-statistically significant (n=lS). The study procedures were overall acceptable, with suggestions for improvement related ta the questionnaires and the eligibility interview. The main reasons for program/study dropouts were organizational, with 85.7% (eMBCR) and 85% (wait-list) that completed the program/study until Tl. However, one patient dropped out from the program because of severe adverse events probably related to the eMBCR program (e.g. anxiety, insomnia, high emotional stress, confusion, pain, nightmares), with a rapid recovery after the program was stopped. At T2, 66.7% (n=10) of the patients reported having practiced 1-2 times per week during the last 2 weeks. The teachers' competence ("advanced beginner" level) slightly increased during the cohort 2 ("competent,, level), with no major deviation from the MBCR protocol. The costs of implementing the eMBCR were estimated to be 8788 CHF for a group of 12 participants. The contextual analysis revealed barriers and facilitators related to the intervention characteristics (e.g. perception of evidence strength and quality), the inner setting (e.g. the implementation climate; readiness for implementation), and the characteristics of individuals (e.g. knowledge and beliefs about the intervention). Barriers were identified regarding reimbursement (outer setting), and suggestions regarding the implementation process were raised.
Discussion
The results of this thesis regarding the adherence to the eMBCR program are encouraging, indicating that the eMBCR was feasible for a majority of the enrolled participants, although the study participation rate suggests that a largertrial would require some modifications (e.g. broader inclusion criteria). Clinical improvements encourage further investigation of HRQOL in a full­ powered trial. The reasons for discontinuations and dropouts were mainly similar to those of other studies. However, the presence of adverse events (e.g. anxiety, insomnia, stress, nightmare episodes) highlights the need to systematically report adverse events in MBI trials in order to understand the mechanisms and potential harm, and to inform and prevent adverse events when MBls are implemented. Our study indicated that the competence level of the teachers was sufficient for a clinical trial, with no major changes applied ta the program. lt was suggested that a hybrid format should be tested in the future to respond to a need for human contact, in particular during the retreat day. The positive attitudes of the majority of healthcare professionals and the identified facilitators are promising in terms of a real-world implementation. Nevertheless, the results suggest that the local university hospitals will need additional implementation strategies to be fully ready for a sustained implementation of the eMBCR program after the trial. A future implementation trial or hybrid design could test targeted strategies to address identified contextual barriers.
Conclusion
The results of this thesis are the first to show that an eMBCR program is feasible for women with breast or gynecological cancer in the university hospitals of French-speaking Switzerland. The positive feedback of the participants and the trends in clinical improvements should encourage a larger study, including a systematic reporting of adverse events. Collaboration between interdisciplinary clinical leaders, experts and researchers to study targeted implementation strategies is suggested to accelerate the translation of MBCR into practice. lncreasing mindfulness meditation access among other integrative approaches would contribute ta meet the needs of certain patients with cancer who are seeking active participation to improve their quality of life.