Les protocoles de réadaptation améliorée après chirurgie (ERAS) ont démontré leur sécurité et efficacité dans la réduction du stress chirurgical et de la morbidité postopératoire dans de multiples disciplines chirurgicales. En chirurgie pancréatique, la recherche a toujours été axée sur les duodéno-pancréatectomies (PD).
Le but de cette étude est l’évaluation de la compliance au protocole ERAS pour les pancréatectomies distales (DP), particulièrement dans la période postopératoire, ainsi que l’identification de facteurs prédictifs d’une compliance basse.
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients opérés de manière élective d’une DP seule ou associée à une splénectomie entre le 1er octobre 2012 et le 31 décembre 2018. Les patients ont tous été inclus dans le programme ERAS et opérés dans un hôpital universitaire lausannois. La compliance au programme ERAS a été évaluée en se basant sur les recommandations internationales les plus récentes sur le sujet.
Au total, 83 patients ont été inclus. La compliance globale et détaillée pour chaque item du protocole ERAS a été calculée. La compliance globale était de 71%. Les compliances pré- et peropératoire représentaient respectivement 99 et 94%, tandis que dans la période postopératoire cette valeur chutait à 48%. Dans cette période postopératoire, les items les plus difficiles à respecter étaient la mobilisation précoce, l’administration restreinte de liquides par voie intra-veineuse (iv) et le retrait des sondes urinaires au 2ème jour postopératoire (POD). Une compliance globale  65% était associée à une réduction de la durée de séjour de 5 jours (p = 0.007), un taux réduit de complications (53 vs 87%, p = 0.002) et à un Complication Comprehensive Index plus bas (13.2 vs 27.7, p < 0.001).
La compliance au protocole ERAS  65% a été identifiée comme le seul facteur prédictif indépendant de complications réduites. En analyse multivariable, les pertes sanguines peropératoires ont été associées à une probabilité réduite d’administration restreinte de liquides iv (HR 0.996, 95% IC (intervalle de confiance), 0.993 à 0.998, p = 0.001) et d’ablation de la sonde urinaire au POD 2 (HR 0.996, 95% IC, 0.994 à 0.999, p = 0.030). Les chirurgies réalisées par laparoscopie augmentaient les chances d’ablation de la sonde urinaire dans les délais souhaités (HR 3.64, 95% IC 1.20 à 11.07, p = 0.023). Aucun facteur prédictif n’a été identifié pour la mobilisation précoce.
Comme décrit dans d’autres études sur la chirurgie pancréatique, un haut taux compliance dans la période postopératoire est le défi le plus difficile à atteindre, les taux de compliance variant entre 30 et 70%. La compliance postopératoire dans cette étude pour les DP est plus élevée que celle décrite précédemment pour les PD (30%). De manière concordante avec d’autres observations dans d’autres disciplines chirurgicales, la compliance globale au protocole ERAS a le plus grand impact sur la récupération fonctionnelle optimale des patients, avec une réduction des complications après une DP. La réduction des pertes sanguines pourrait potentiellement augmenter la compliance postopératoire, en permettant de respecter une administration équilibrée de liquides iv. La laparoscopie étant associée à des pertes sanguines diminuées et à un retrait précoce de la sonde urinaire, elle devrait être recommandée pour les DP.
La compliance avec le protocole ERAS pour les DP est associée de manière indépendante avec une amélioration des outcomes postopératoires. Les items postopératoires comme la mobilisation précoce, l’administration restreinte de liquides iv ainsi que le retrait de la sonde urinaire sont les plus difficiles à respecter. Les pertes sanguines importantes ont été identifiées comme un déterminant important pour les fuides iv et le retrait de la sonde urinaire. Ces résulats accentuent l’importance de la compliance au protocole ERAS et soulignent son impact dans la récupération fonctionnelle après les DP.
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Objective :
Enhanced recovery (ERAS) pathways demonstrated safety and efficiency for numerous major surgeries, including pancreatic surgery but with a focus on pancreato- duodenectomy. Therewith, data for distal pancreatectomy (DP) remain scant. The present study aimed to assess how ERAS is applicable to DP by analyzing compliance and to investigate whether compliance may impact outcomes.
Methods :
Retrospective analysis of consecutive adult patients undergoing elective DP with or without splenectomy at Lausanne University Hospital between October 2012 and December 2018.
Results :
A total of 83 patients were included. Spleno-pancreatectomy was performed in 63 (76%) and spleen-preserving DP in 20 (24%) patients. Mean overall compliance was 71%, with pre-, intra- and post-operative compliance of 99%, 94% and 48%, respectively. A compliance  65% was associated with reduction of hospital length of stay (LOS) of 5 days (p = 0.007), decreased rate of overall complications (53 vs 87%, p value = 0.002) with lower Comprehensive Complication Index (13.2 vs 27.7, p < 0.001). Compliance  65% was identified as an independent predictive factor for reduced postoperative complications (HR 0.19: 95% CI 0.06-0.62; p = 0.006).
Conclusion :
Application of an ERAS pathway for distal pancreatectomy is feasible, showing a high compliance for pre- and intra-operative items. A threshold of 65% of overall compliance was identified and independently associated with reduced postoperative complications.