La prise en charge des patients blessés graves fait désormais partie de la « Médecine Hautement Spécialisée ». Complexe, elle nécessite outre un plateau technique complet une équipe interdisciplinaire compétente. Le Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) est désigné comme un des 12 centres ayant reçu le mandat de « Trauma Center » de la Confédération Suisse. Dans ce contexte, une activité de recherche clinique fait partie des activités obligatoires. Le travail présenté ici s'inscrit dans ce cadre, son auteur étant fortement impliqué dans le développement de la « Filière Trauma » du CHUV.
Malgré la très bonne performance globale de la tomodensitométrie (TDM) pour le diagnostic et la classification des lésions abdominales après un traumatisme abdominal fermé, et en dépit de son utilisation systématique dans ce contexte, les lésions mésentériques et/ou intestinales (LMI) traumatiques sont régulièrement découvertes tardivement. Un retard thérapeutique peut avoir des conséquences sévères en raison des complications associées, le plus souvent de nature septiques sur fond de péritonite suite à une ischémie mésentérique et/ou une perforation digestive. Certains auteurs proposent une laparotomie systématique des patients symptomatiques chez lesquels la TDM est non- contributive afin d'éviter tout retard diagnostic, mais cette attitude serait accompagnée de complications liées au geste-même dans jusqu'à 40% des cas.
Dans le but d'éviter des retards diagnostiques en identifiant les patients à risque tout en évitant des laparotomies non-thérapeutiques, une équipe de chercheurs de Houston aux Etats-Unis a proposé le « Bowel injury Prédiction Score » (McNutt et al. Early Surgical Intervention for blunt bowel injury : The Bowel Injury Prédiction Score (BIPS) J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:105-111.). Ce score est constitué de 3 items : le taux de leucocytes, la présence ou non de douleurs abdominales à l'examen clinique et le grade lesionnel à la tomodensitométrie.
Nous voulions vérifier l'incidence des retards diagnostiques et tester la validité du BIPS en le comparant avec la performance de la TDM sur une cohorte rétrospective issue du registre trauma du CHUV. Pour la période de 2008 à 2015, nous avons inclus tous les patients (n-766) pour lesquels il était possible de savoir avec certitude s'ils souffraient ou non d une LMI significative (nécessitant une intervention).
La prévalence des LMIs dans notre cohorte était de 3%, ce qui correspond à ce qui est rapporté dans la littérature. Un retard diagnostique (>24 heures) est survenu chez 24% des patients qui ont bénéficié d'une TDM. En utilisant une limite de 2 points (telle que proposée par McNutt et al.) comme seuil de positivité, le BIPS avait une sensibilité et une spécificité de 89%, une valeur prédictive négative de 99.7% et une valeur prédictive positive de 19%. La TDM a identifié la LMI chez 79% des patients qui en souffraient, le BIPS chez 89%, ce qui n'était statistiquement pas significatif (p=0.66).
Avec un cas sur quatre dans notre cohorte, nous avons confirmé que les retards diagnostiques sont fréquents en cas de LMI. Sans être plus performant que la TDM pour I identification précoce des LMIs, la faible valeur prédictive positive de seulement 19% du BIPS aurait motivé des explorations chirurgicales non-thérapeutiques dans un nombre eleve de cas. Une étude prospective utilisant la laparoscopie comme moyen d'exploration diagnostique pourrait aider à clarifier la valeur prédictive positive du BIPS.