Les stratégies ventilatoires du syndrome de détresse respiratoire aigu se sont modifiées ces dernières années. la prise de conscience de l'existence de lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique, liées notamment à une surdistension alvéolaire, a conduit à l'adoption de stratégies ventilatoires assurant des échanges gazeux adéquats et une protection du poumon. L'application d'une PEEP suffisante pour recruler le plus grand nombre d'alvéoles et la limitation de la pression de plateau à 35 cmHO pour prévenir la surdistension alvéolaire sont maintenant recommandées. De nombreux travaux expérimentaux appuient cette stratégie mais des études cliniques en nombre suffisant font encore défaut. Plusieurs mesures adjuvantes (décubitus ventral, monoxyde d'azote, insufflation trachéale de gaz, etc.) sont également proposées pour optimaliser les échanges gazeux, sans avoir définitivement apporté la preuve qu'elles modifient le pronostic des patients.