Enjeux et contexte de la recherche
L’ischémie mésentérique non-occlusive (NOMI) est un sous-type d’ischémie mésentérique aigüe, causée par une hypoperfusion splanchnique d’origine multifactorielle, entrainant une réponse du système sympathique avec vasoconstriction des artères mésentériques.
Cette pathologie a un taux de mortalité élevé, de 70-90%, en partie expliqué par le délai entre le début des symptômes et le diagnostic de la maladie, retardant ainsi son traitement. Le diagnostic de la NOMI est difficile : les signes cliniques et les marqueurs biochimiques sont aspécifiques.
En pratique, les patients chez qui l’on suspecte une NOMI sont investigués par tomodensitométrie (MDCT). À l’instar de l’angiographie conventionnelle, l’examen MDCT peut mettre en évidence les signes de NOMI, tels que la vasoconstriction de l’artère mésentérique supérieure.
Les agents vasoconstricteurs (VCA), tels que la noradrénaline, sont utilisés de plus en plus fréquemment pour traiter les patients hémodynamiquement instables. Cependant, la littérature décrit qu’une utilisation prolongée de noradrénaline augmente le risque de développer une NOMI. Nous n’avons pas trouvé de données dans la littérature décrivant les liens entre la sévérité de la vasoconstriction, les signes scanographiques d’ischémie intestinale, et les doses de VCA reçus. Ainsi, l’objectif de cette étude est d’évaluer l’influence des VCA sur les signes de vasoconstriction et d’ischémie intestinale visibles en MDCT chez des patients atteints de NOMI.
Méthodologie et résultats
Il s’agit d’une étude clinique rétrospective monocentrique incluant tous les patients atteints de NOMI ayant été opérés après avoir eu un examen MDCT entre janvier 2010 et février 2018. Ces patients ont été subdivisés en deux groupes en fonction du traitement par VCA. Deux radiologues, sans connaissance des informations cliniques, ont analysé en consensus chaque examen MDCT en relevant les signes directs et indirects d’ischémie splanchnique, ainsi que le diamètre et la régularité des vaisseaux splanchniques. Les données épidémiologiques, cliniques et biochimiques ont été également été extraites des dossiers-patients informatisés.
Au total, 90 patients ont été inclus dans l’études (H:F = 59:31, âge moyen de 65 ans) ; 40 (44.4%) avaient reçus des VCA avant l’examen MDCT (Groupe A). La mortalité globale était de 32% (n = 29), sans différence significative entre les deux groupes. Chez les patients du Groupe A, l’artère mésentérique supérieure (SMA) était de plus petit calibre (p = 0.032), et ses branches présentaient davantage de signes de vasoconstriction (p = 0.096), comparativement aux patients n’ayant pas reçu de VCA. Il n’y avait pas de corrélation significative entre la présence et l’étendue d’ischémie intestinale et l’administration de VCA, mais les infarcissement d’organes abdominaux étaient plus fréquents (p = 0.005) et impliquaient davantage d’organes (p = 0.088). Les patients du Groupe A avaient une pression artérielle moyenne plus basse (p = 0.006), et une hémoglobine plus basse (p < 0.001). L’administration de VCA corrélait avec une différence significative dans le dosage de plusieurs biomarqueurs d’insuffisance organique, témoignant d’une condition clinique moins bonne.
Conclusions
L’examen MDCT relève une vasoconstriction plus sévère de la SMA et de ses branches et tend à montrer davantage d’infarcissement des organes abdominaux chez les patients atteints de NOMI recevant des VCA que chez les patients atteints de NOMI ne recevant pas de VCA.
Perspectives
Le degré de vasoconstriction observé chez ces patients pourrait être le reflet d’une réanimation cardiovasculaire insuffisante, en particulier chez les patients des Soins Intensifs.
En incluant davantage de paramètres hémodynamique, tels que le calcul du débit cardiaque, des études prospectives pourraient permettre de mieux dépister le risque de NOMI chez les patients recevant des VCA.
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Objectives To evaluate the influence of vasoconstrictor agents (VCAs) on signs of vasoconstriction and bowel ischemia on MDCT detected in patients with non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI).
Methods This 8-year single-center retrospective study consecutively included all patients with histopathologically proven NOMI who underwent MDCT ≤ 48 h prior to surgical bowel resection. Two blinded radiologists jointly reviewed each exami- nation for signs of bowel ischemia, abdominal organ infarct, mesenteric vessel size and regularity, and ancillary vascular findings. VCA administration (length and dosage), clinical and biochemical data, risk factors, and outcomes were retrieved from patients’ medical records. Subgroup comparisons were performed.
Results Ninety patients were included (59 males, mean age 65 years); 40 (44.4%) had received VCAs before MDCT. Overall mortality was 32% (n = 29), with no significant difference between the two groups. In patients treated with VCAs, the calibre of the superior mesenteric artery (SMA) was smaller (p = 0.032), and vasoconstriction of its branches tended to be more important (p = 0.096) than in patients not treated with VCAs. The presence and extent of bowel ischemia did not significantly correlate with VCA administration, but abdominal organ infarcts tended to be more frequent (p = 0.005) and involved more organs (p = 0.088). The VCA group had lower mean arterial pressure (p = 0.006) and lower hemoglobin levels (p < 0.001). Several biomarkers of organ failure and inflammation, differed significantly with VCA use, proving worse clinical condition. Conclusions MDCT demonstrates more severe SMA vasoconstriction and tends to show increased abdominal organ infarcts after VCA administration in NOMI patients compared to NOMI patients not treated with VCAs.
Key Points
• In critically ill patients with NOMI, MDCT demonstrates VCA support via increased vasoconstriction of the main SMA and its branches.
• VCA administration in NOMI patients tends to contribute to the development of organ infarcts, as shown on MDCT.
• An important degree of vasoconstriction in NOMI patients may indicate insufficient resuscitation and, thus, help clinicians in further patient management.