Situation
La PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant) est une stratégie médicale mise en place par L'OMS et l'UNICEF afin d'améliorer la prise en charge des maladies à haute mortalité dans les pays du Sud comme les pneumopathies, la malaria, la diarrhée, la malnutrition et la rougeole qui sont les 5 principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans (70%). La PCIME est aujourd'hui introduite dans plus de 75 pays.
Justification
L'efficacité de la PCIME est basée sur des principes d'EBM et a fait ses preuves dans les pays en voie de développement. L'application de cette méthode dans un pays « développé » pourrait dans un service d'urgences, permettre une amélioration de la pratique médicale, une meilleure compréhension de la maladie par les parents ainsi qu'une diminution des reconsultations trop tardives ou non-nécessaires.
Au cours d'une période d'observation, plusieurs éléments au sein du service des urgences de l'HEL comme une classification parfois floue ou non-établie sur les critères de l'OMS ainsi que des désaccords entre médecins et infirmiers concernant le stade de déshydratation ont été constatés. Dans ce contexte, l'introduction de la PCIME permettrait typiquement d'apporter des solutions à ce type de problématique.
Objectif
La prise en charge d'un enfant diarrhéique faisant partie de la PCIME, nous avons voulu observer et évaluer la mise en pratique de la PCIME dans un service d'urgences pédiatriques d'un pays développé (HEL)
Comme objectif secondaire, nous avons tenté d'évaluer le degré de concordance médico- infirmier sur le stade de déshydratation des enfants se présentant avec une diarrhée.
Méthodologie
Sur une période de deux semaines, nous avons évalué la prise en charge d'enfants âgés de 2 mois à 5 ans et atteints de diarrhées et/ou vomissements au service d'urgences de l'HEL. Cette évaluation s'est effectuée à l'aide d'une grille de recueil de données durant les consultations infirmières et médicales. Un retour sur cette prise d'informations ainsi qu'un cours de formation PCIME orienté sur les diarrhées a été donné à la fin des deux semaines aux médecins assistants et aux infirmiers-ières ayant fait parti de l'étude. Les deux semaines suivantes, nous avons réévalué grâce à la même grille de recueil de données le travail des assistants et infirmiers et comparé les prises en charges avant et après la formation PCIME. Afin de comparer l'estimation du stade de déshydratation du personnel infirmier et médical, les soignants ayant pris en charge un enfant à risque de déshydratation ont rempli séparément une grille à la fin de leur consultation. Sur cette grille, les items testés durant leurs consultations ainsi que leurs évaluations ont été reportées. Les soignants indiquaient également selon eux à quel niveau de déshydratation se trouvait l'enfant.
Finalement, un questionnaire d'évaluation générale de leur passage aux urgences était remis aux parents en fin de consultation.
Résultats escomptés
Nous espérions observer une amélioration de la qualité de prise en charge des enfants atteints de diarrhées. Découlant de ce point, une meilleure compréhension de la maladie par les parents ainsi qu'une diminution des reconsultations inutiles ou trop tardives devaient également être constatée.
Résultats
Grâce à la grille de recueil des données, des améliorations ont pu être observées à différents niveaux. Nous citerons ici, le score moyen de l'anamnèse (SANA), certains items comme la notion d'un voyage récent, la présence de sang dans les selles et le test du pli cutané. D'autres éléments comme la description de l'état neurologique de l'enfant, l'enfoncement des yeux et la réalisation d'un examen clinique complet étaient élevés à la base et sont restés stables au cours de l'étude. Cependant, malgré la formation PCIME, le « test de la soif » ainsi que des éléments de l'anamnèse concernant le risque d'infection sévère ont montré une diminution de leur performance.
Le questionnaire des parents nous a permis de savoir que les parents se sentent généralement capable de préparer les SRO lorsque ceux-ci sont prescrits et qu'il est souvent recommandé de reconsulter un pédiatre si une fièvre ou les diarrhées/vomissements perdurent après 48h de traitement adéquat. Dans la 2e partie de l'étude, les MA ont recommandé plus souvent aux parents de revenir si du sang était visualisé dans les selles de leur enfant.
La concordance médico-infirmière est difficilement évaluable car aucun enfant n'a présenté des signes de déshydratation avancée. En revanche le seul cas discutable a montré une divergence des avis. De manière générale, les soignants étaient d'accord pour s'accorder sur le plan A de l'OMS.
Interprétation
Ces résultats sont peu significatifs en raison des nombreuses limites présentes dans ce travail (point 8.0). Les plus importantes à relever sont : la petite taille de l'échantillon, la courte période d'observation et un recueil de données difficile pour certains items car basé sur l'observation. Le temps de formation est également insuffisant et seule une moindre partie du personnel infirmier en a bénéficié. A noter également que le contexte socio-culturel et complètement différent des pays du tiers-monde. Cependant, même si les conclusions ne sont pas statistiquement significatives, elle font du sens à un niveau descriptif. En effet, les trois volets de la PCIME ont été évalués dans cette recherche et nous pouvons affirmer que tous sont potentiellement améliorables dans ce service d'urgence d'un pays dévelloppé. En sensibilisant d'avantage les soigants à la recherche des quatres critères des l'OMS pour la déshydratation et à la catégorisation correcte des enfants dans les plans A, B ou C, les compétences des soignants peuvent encore se renforcer. Les compétences de la communauté peuvent également s'accroitre en divulgant de meilleurs conseils aux parents pour le retour à domicile et en leur expliquant mieux la maladie. Le troisième volet concernant le système de santé global pourrait être renforcé en organisant mieux le service afin que chaque parent reçoive une brochure en fin de consultation et en remplissant plus régulièrement le carnet de santé.