La transplantation rénale est actuellement reconnue comme le traitement de choix pour les
adultes et les enfants atteints d’une insuffisance rénale terminale (IRT). En Suisse, le nombre de
transplantations rénales augmente chaque année, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, et ce
sont ainsi entre dix et vingt enfants qui bénéficient annuellement d’une greffe rénale en Suisse
(1). Depuis novembre 2011, l’organisation et les opérations de ces greffes ont été confiées à trois
équipes spécialisées dans les hôpitaux universitaires de Lausanne, Zurich, et Berne.
La transplantation rénale pédiatrique présente plusieurs spécificités par rapport à la
transplantation rénale adulte, notamment en termes d’étiologies conduisant à l’IRT, de modalité
chirurgicale, et de certains facteurs comme la croissance de l’enfant et le contexte psychologique
de l’enfant et de ses parents (2) (3).
Pour ce qui est de la croissance par exemple, le maintien d’une bonne fonction rénale posttransplantation
et d’une dose de corticoïdes aussi basse que possible dans le cadre du
traitement d’immunosuppression sont deux paramètres importants pour éviter ou limiter les
retards de croissance. Ainsi, Hokken et al. rapportent que des valeurs de taux de filtration
glomérulaire (TFG) inférieurs à 50 ml/minx1.73m2 représentent un risque de retard de
croissance, et que celui-ci sera difficilement rattrapé si l’enfant est transplanté après l’âge de
cinq ans (4) (5) (6).
Par ailleurs, la demi-vie d’un greffon rénal est d’environ quinze ans (7), ce qui implique que
chaque patient recevra probablement plusieurs greffes au cours de sa vie pédiatrique et/ou
adulte. Ors, avec le nombre de greffes s’accroit le risque d’immunisation contre les greffons,
allongeant la durée de recherche d’un organe compatible, accroissant la probabilité d’une
compatibilité donneur-receveur sous-optimale, ce qui, in fine, augmente le risque de perte
précoce du greffon. Il est en conséquence de grande importance d’optimiser la prise en charge
de tous ces patients, afin de leur permettre de garder un greffon fonctionnel aussi longtemps que
possible.
Depuis les premières transplantations rénales dans les années 60, chaque décade a vu s’opérer
des progrès dans la réalisation et le résultat des greffes rénales, que ce soit dans le choix et la
qualité des greffons, la fréquence et la prise en charge des complications post-opératoires, la
compréhension des mécanismes de rejets aigus et la découverte de nouveaux médicaments
immunosuppresseurs permettant d’en réduire l’incidence, et finalement dans les taux de survie
des greffons et des patients.
Ainsi, la probabilité de survenue d’un rejet aigu est passée de 52.8% pour les dons vivants et
62.4% pour les dons cadavériques dans la période 1987-1991 à respectivement 9.3% et 13.8%
pour la période 2007-2013 (8). Des progrès similaires ont été observés en Suisse (9). De façon
concomitante à l’allongement des périodes de suivi et de survie du greffon, les néphropathies
chroniques de l’allogreffe (parfois désignées par l’expression de rejet chronique d’allogreffe) ont
vu leur importance augmenter au cours du temps (8). Ainsi, les rejets chroniques d’allogreffe
comptent de nos jours pour 30 à 35% des causes de perte de greffons, suivis par les rejets aigus
à hauteur de 13% et les récidives de la maladie d’origine pour 6.6% (8) (10).
De nombreuses données publiées montrent que plusieurs facteurs immunologiques et non
immunologiques sont impliqués dans le développement du rejet chronique. Même s’ils n’en sont
pas l’unique cause, les rejets aigus jouent un rôle prédominant dans l’apparition des rejets
chroniques (11). Ainsi, Debray et al. rapportent un risque de rejet chronique multiplié par 3
après survenue d’un épisode unique de rejet aigu et par 12 en cas de survenue de deux épisodes
ou plus de rejets aigus. (10)
Une stratégie d’optimisation de la prévention et de la prise en charge des rejets aigus chez le
patient pédiatrique transplanté rénal est pertinente, dans le but de réduire la survenue des
rejets chroniques, de préserver une fonction rénale favorable au développement de l’enfant et
d’améliorer la survie à long terme du greffon afin de retarder autant que possible la nécessité
d’une autre greffe.
Dans ce contexte, ce travail de maîtrise a pour objectif de quantifier et de caractériser les rejets
aigus survenus dans la population des patients de moins de 18 ans greffés entre 2003 et 2017
dans le service de néphrologie pédiatrique du CHUV, d’en analyser les causes et les traitements,
et enfin d’en évaluer les conséquences sur la fonction rénale, la survie des greffons et des
patients. Les résultats en sont ensuite discutés et comparés avec les données de la littérature.