Contexte
Les services d'urgences sont régulièrement confrontés aux brûlures graves. Autant les recommandations hospitalières de prise en charge sont bien établies, autant celles préhospitalières demeurent encore relativement mal définies. Cette étude avait pour objectif de décrire le collectif de patients brûlés pris en charge par le service d'urgence préhospitalier médicalisé du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) et d'évaluer l'adéquation des soins préhospitaliers apportés.
Méthode
Tous les patients directement pris en charge par le Service Mobile d'Urgences et de Réanimation (SMUR) de Lausanne ou par Rega-Lausanne et transportés vers le Centre des brûlés du CHUV entre janvier 2008 et décembre 2017 ont été inclus dans cette étude rétrospective. Trois indicateurs spécifiques de la prise en charge précoce des brûlures ont retenu notre attention : l'estimation de la surface cutanée brûlée, les solutés et l'analgésie administrés. Nous avons séparé le collectif des patients en deux groupes pour comparaison, en fonction de la surface cutanée brûlée estimée ( <20% versus 20%). Les limites de concordance acceptables ont été définies à priori. Elles sont pour les groupes des petites (>20%) et des grandes ( 20%) surfaces brûlées de ±5% et ±10%, respectivement.
Résultats
86 patients ont été inclus, avec un âge médian de 26 ans (El 12-51). La médiane de l'estimation préhospitalière de la surface cutanée brûlée était de 10% (El 6-25). La différence entre les estimations préhospitalière et hospitalière de la surface cutanée brûlée dépassait les limites de concordance préétablies dans 6,2% des cas. L'apport intraveineux de cristalloïdes pendant la phase préhospitalière a été d'un volume médian de 0,8 ml/kg/% (El 0,3-1,4). Extrapolé sur les 8 premières heures (en référence à la formule de Parkland) cette expansion volémique aurait été d'un volume médian de 10,5 ml/kg/%. La valeur médiane de l'intensité de la douleur rapporté avec l'échelle numérique verbale était de 6 (El 3-8) sur site et de 3 (El 2-5) à l'arrivée à l'hôpital (p <0,001). Une analgésie a été administrée à 61 (71 %) patients, principalement avec du fentanyl (n == 59; 69%) ou avec de la kétamine (n == 7; 8,1 %). Les doses médianes de fentanyl et de kétamine étaient respectivement de 1,7 mcg/kg (El 1-2,6) et 2,1 mg/kg (El 0,3- 3,2).
Conclusions
La concordance entre les estimations préhospitalière et hospitalière de la surface cutanée brûlée est globalement bonne, mais pas parfaite. La quantité de cristalloïdes infusés est plus élevée que la quantité recommandée, suggérant un risque potentiel de surcharge liquidienne. L'évaluation sériée de la douleur n'est pas assez rigoureuse mais les patients qui ont bénéficié d'une analgésie ont reçu des doses adéquates. Ces résultats soulignent l'intérêt pour le développement de recommandations de pratiques dédiées au domaine préhospitalier et d'aides décisionnelles pour la prise en charge des patients brûlés.