Le but de ce travail est de rechercher les facteurs corrélés à un réveil tardif chez les patients traités par hypothermie ou normothermie thérapeutique pour un coma après arrêt cardiaque. Les paramètres inclus comprennent les données traditionnelles de l'arrêt cardiaque et de sa prise en charge (caractéristiques démographiques, étiologie et durée de l'arrêt, nature et durée de la sédation, cible de température). Nous avons également inclus dans l'analyse les éléments de pronostic neurologique réalisés dans les 48 premières heures de l'admission à savoir les caractéristiques de l'EEG (électro¬encéphalogramme), le dosage de la NSE (Neuron Spécifié Enolase) ainsi que l'examen neurologique formalisé et standardisé (comprenant entre autres les réflexes du tronc cérébral et le score de Glasgow).
Le travail recherche également une association entre le réveil tardif et le devenir neurologique à court et à long terme (survenue d'un état confusionnel aigu aux soins intensifs et capacité fonctionnelle à 3 mois de l'événement).
L'étude inclut 402 patients admis aux soins intensifs du CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois) entre septembre 2009 et novembre 2016. 228 patients se sont réveillés du coma. Ils se répartissent en 78 réveils tardifs (34%) et 150 réveils précoces (66%). La limite entre réveil précoce et tardif est fixée à 48 heures après la levée de sédation initiale.
Le réveil tardif est corrélé à des facteurs de pronostic neurologique défavorables. Parmi les réveils tardifs on retrouve une plus grande proportion de patients présentant un EEG discontinu, une NSE élevée et des réflexes du tronc absents. L'utilisation de midazolam comme agent de sédation est également fortement corrélée à un délai de réveil prolongé. Les patients présentant une atteinte systémique sévère objectivée par un score de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) sont également plus susceptibles de présenter un réveil tardif.
La proportion de patients présentant un tableau d'état confusionnel aigu hyperactif est également plus élevée chez les patients avec un réveil tardif (62 versus 39%). Le devenir à 3 mois est moins favorable chez les patients ayant présenté un réveil tardif avec 27% de devenir défavorable contre 12% chez les patients avec un réveil précoce.
En conclusion le délai de réveil après un coma post arrêt cardiaque commence à faire l'objet d'études et le présent travail permet de formuler et de confirmer certaines hypothèses. Le délai de réveil est corrélé à la sévérité de l'atteinte neurologique (objectivée par EEG et NSE), à la sévérité de l'atteinte systémique (objectivé par le score de SOFA) et au régime de sédation utilisé. Quand bien même le devenir des patients présentant un réveil tardif est globalement et significativement moins bon que les patients se réveillant précocement, on retrouve tout de même un devenir favorable dans 73% des cas.
Pour la pratique on retiendra que le midazolam est à éviter comme agent de sédation dans cette situation. On retiendra également qu'environ 30 % des patients présentent un réveil tardif, avec un devenir qui reste potentiellement favorable malgré des facteurs pronostics initiaux défavorables. Ceci souligne l'importance de réaliser un pronostic multimodal et de ne pas effectuer de retraits thérapeutiques précoces.