La borréliose de Lyme est une maladie multi-systémique transmise par les tiques et causée par le spirochète Borrelia burgdorferi sensu lato pouvant affecter la peau, le coeur, les articulations et le système nerveux (1,3). La neuroborréliose concerne l'atteinte du système nerveux suite à une dissémination des spirochètes, dans le cadre d'une borréliose de Lyme non traitée au stade primaire. La prévalence de cette maladie est estimée à 10-15 % des personnes atteintes de maladie de Lyme en Europe et aux Etats-Unis (1). Il existe différentes espèces de Borrelia, et ces dernières sont réparties différemment selon les continents. En effet, il semble que B. garinii soit une espèce surtout présente en Europe et plus fréquemment responsable des manifestations neurologiques de la borréliose de Lyme. Les différences des espèces entre le continent américain et européen sont à l'origine des différentes expressions cliniques de la neuroborréliose (2). L'atteinte du système nerveux peut être grossièrement divisée entre atteinte du système nerveux périphérique et du système nerveux central, bien que les deux puissent se manifester ensemble. Par contre la distinction entre neuroborréliose précoce et tardive semble moins nette, bien que les symptômes et signes clinique de la neuroborréliose aigüe se manifestent en général entre 4 et 12 semaines depuis la piqûre de tique et ont un cours monophasique. On considère qu'une présentation moins de 6 mois après la piqûre de tique définit une neuroborréliose aigüe (stade II), représentant 95% des neuroborrélioses (la plupart se manifestant entre 4 et 12 semaines), tandis que 5% de neuroborrélioses dites tardives (stade III) se produisent entre 6 mois et plusieurs années après la morsure de tique (3). Classiquement en Europe, la clinique la plus fréquente est une méningo-radiculite spinale et/ou crânienne douloureuse (syndrome de Bannwarth) avec des douleurs de type radiculaires au premier plan (86% des patients) plus fréquemment que des céphalées (43%) et une méningite lymphocytaire associée. Il s'y associe une parésie : la plupart du temps, ce sont les muscles innervés par les nerfs crâniens qui sont touchés (le nerf facial le plus souvent, mais théoriquement tous les nerfs crâniens peuvent être atteints) ; mais les muscles des membres ou de la paroi abdominale pouvant également être atteints. Des cas de lésions des gros troncs nerveux (atteinte des plexus nerveux, mononévrites multiples) ont été décrites, mais sont plus rares (5 -10 % des manifestations de la neuroborréliose aigüe avec atteinte du système nerveux périphérique) (3). Les atteintes aigües du système nerveux central peuvent être de plusieurs natures, comme l'encéphalomyélite aigüe estimée à 10-20% des manifestations en Europe (beaucoup plus rare en Amérique du Nord), une atteinte vasculaire
inflammatoire avec des manifestations de type AVC, une méningite lymphocytaire ou encore une encéphalopathie, mais restent néanmoins des manifestations rares (2). Compte tenu de la clinique très variée de la neuroborréliose, le diagnostic doit être étayé par des tests de laboratoires incluant l'étude du LCR et le dosage d'anticorps spécifiques contre Borrelia sp. Le diagnostic de la borréliose ne peut pas être établi sur la seule base d'une sérologie positive au risque de faux positifs (séroprévalence positive de gens sains 5 à 20%) (3). Les recommandations européennes et américaines pour le diagnostic sérologique nécessitent une approche en deux étapes (1,3). Un test sensible de détection d'anticorps par la technique ELISA est suivi d'un test spécifique de confirmation par immunoblot, car il existe des réactions antigéniques croisées avec d'autres infections telles que la syphilis, tandis que des réactions faussement positives sont observées dans le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, les infections par le virus d'Epstein Barr, des maladies hématologiques malignes et d'autres, en raison des stimulations polyclonales de lymphocytes B qui les accompagnent. Ce test de confirmation permet ainsi de confirmer le contact de la bactérie avec notre système immunitaire, afin d'éviter les faux positifs.
Concernant le diagnostic de la neuroborréliose, une pléïocytose à prédominance lymphocytaire du LCR est fréquemment retrouvée au stade précoce, un glucose normal voire légèrement abaissé, un lactate en général normal, des protéines augmentées (très augmentées en cas d'infection chronique), et un quotient d'albumine augmenté (démontrant la rupture de la barrière hémato-encéphalique (BHE)). De plus des bandes oligoclonales positives dans le LCR (positives dans 90% des cas (2) et servant à détecter les spécificités d'IgG produites localement dans le LCR (=synthèse intrathécale), ne prenant pas en compte la spécificité antigénique de l'anticorps (contrairement à l'index de synthèse intrathécale d'IgG spécifiques) (4)) et une synthèse locale d'immunoglobulines sont aussi présentes, quand bien même en l'absence de bandes oligoclonales, une synthèse intrathécale peut (toujours) être positive, au vue de la sensibilité non optimale de cette méthode (4,5). On peut aussi chercher à détecter des anticorps spécifiques dans le LCR pour le diagnostic d'une neuroborréliose, cependant la rupture de la BHE peut expliquer la présence d'anticorps spécifiques en l'absence de production intrathécale. Le calcul de l'index de synthèse intrathécale (ISI) d'anticorps spécifiques permet de démontrer une réaction immunitaire spécifique dirigée contre Borrelia et propre au système nerveux central (et pas seulement une diffusion passive d'anticorps du sérum dans le LCR). Il est calculé en divisant la concentration d'anticorps spécifiques dans le LCR par celle dans le sérum, corrigé du quotient d'albumine LCR/sérum, afin d'éviter les faux positifs liés à la rupture de la barrière hémato-encéphalique, par ailleurs souvent atteinte dans la neuroborréliose. (5) Ce calcul fait partie intégrante du diagnostic en Europe (non nécessaire en Amérique) (11,8) et est réputé le meilleur indicateur de neuroborréliose. (6,12) Cependant, sa sensibilité peut être de seulement 80 %, voire moins dans les phases très précoces (< 6 semaines) et un résultat <2 ne peut donc pas permettre d'exclure le diagnostic (10,3). Sa sensibilité augmente à près de 100% après une durée des symptômes de plus de 6 semaines (10,3). En effet, selon une étude s'intéressant à la réponse humorale chez les patients atteints de neuroborreliose, la proportion d'ISI positifs chez ces cas augmentait en fonction de la durée des symptômes et cette proportion était également influencée par la méthode utilisée pour la détection des anticorps (entre 20 et 35 % de 1 à 7 jours de symptômes, selon la méthode) (8). La réponse humorale anti-Borrelia est connue pour être lente (3 à 6 semaines pour l'apparition des IgM et de 6 semaines à 3 mois pour les IgG) et ces anticorps peuvent persister pendant plusieurs mois, même après traitement, mais peuvent aussi diminuer ou même augmenter indépendamment du cours de la maladie, d'où l'importance de relier les résultats sérologiques avec un contexte clinique et paraclinique (8,9,17). En effet, la valeur prédictive de l'ISI ne peut pas être évaluée si les manifestations cliniques et les paramètres du LCR ne sont pas pris en compte. Malgré plusieurs essais de développer des critères diagnostiques cliniques et biologiques (sérologiques principalement) (cf. tableau 1) et en l'absence de gold standard, le diagnostic de neuroborréliose reste un diagnostic difficile et aucun consensus au niveau international n'a été établi. Rappelons-nous aussi que le diagnostic ne peut être posé sur l'unique présence d'anticorps positifs dans le LCR, surtout en zone endémique. En effet, la séroprévalence élevée dans ces zones peut expliquer la présence d'anticorps spécifiques dans le LCR lorsqu'une quelconque affection neurologique entraîne une rupture de la barrière hémato-encéphalique permettant aux anticorps sériques de diffuser à travers, dans ce compartiment (15). Ainsi, dans une étude concernant l'utilité diagnostique de l'ISI, 74 sur 123 patients ayant des IgG positifs anti- Borrelia dans le LCR avaient un diagnostic étiologique autre que la neuroborréliose (16). Inversément, dans les cas où l'ISI revenait négatif (neuroborréliose possible), une étude proposait un traitement empirique et la réponse à ce dernier en serait le meilleur indicateur diagnostic (7). La culture de la bactérie ou l'amplification génomique par PCR pourrait fournir la preuve irréfutable de l'infection, mais elles restent des techniques très peu sensibles (probablement reflétant la charge microbienne faible dans le LCR) et sont surtout utiles dans les phases très précoces de la maladie avec un ISI encore négatif (3,6). Dans cette étude, nous avons essayé d'évaluer l'utilité diagnostique de l'index de synthèse intrathécale dans des cas de manifestations neurologiques laissant suspecter une neuroborréliose, ainsi que les relations de ce dernier avec la clinique, la durée des symptômes et les paramètres biologiques du LCR. Nous avons également étudié la relation entre l'ISI et le diagnostic final des cliniciens, tel que reporté dans le dossier ou la lettre de sortie. Cependant, comme il est vraisemblable que ce dernier soit largement influencé par l'ISI, nous avons également analysé la relation entre l'ISI est les critères diagnostiques rapportés dans la littérature et compilés dans la table 1 (à noter que le cut-off de l'ISI n'est pour la plupart non précisé). Il était intéressant de mettre en évidence les critères les plus utilisés dans ces études. Les différents critères cliniques varient quelque peu d'une étude à l'autre, mais certains restent souvent utilisés comme une présentation clinique typique de la neuroborréliose (atteinte de nerfs crâniens et/ou atteinte radiculaire), mais l'anamnèse de morsure de tique et la réponse au traitement par ceftriaxone ne sont pas systématiquement incluses. Les critères biologiques sont de deux types : la composition du LCR avec une pléïocytose fréquemment utilisée comme critère positif et une sérologie positive, où la démonstration de production d'anticorps intrathécaux spécifiques reste parmi le critère sérologique le plus utilisé (cf. tableau 1).