Impact de l’utilisation du CT cérébral aux urgences lors d’un arrêt cardio-respiratoire en milieu extra-hospitalier

Détails

Ressource 1 Sous embargo indéterminé.
Etat: Public
Version: Après imprimatur
Licence: Non spécifiée
ID Serval
serval:BIB_98D30C260F63
Type
Mémoire
Sous-type
(Mémoire de) maîtrise (master)
Collection
Publications
Institution
Titre
Impact de l’utilisation du CT cérébral aux urgences lors d’un arrêt cardio-respiratoire en milieu extra-hospitalier
Auteur(s)
CACCIA J.
Directeur(s)
HUGLI O.
Détails de l'institution
Université de Lausanne, Faculté de biologie et médecine
Statut éditorial
Acceptée
Date de publication
2019
Langue
français
Nombre de pages
28
Résumé
L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) en milieu pré-hospitalier (ACR-PH) est une des causes principales
de décès en Europe où son incidence est d'environ 86/100'000 personnes, avec des variations
notables selon les régions. Il y a près de 20 ans, l'incidence annuelle était de 40/100'000 personnes
dans la région lausannoise (1), alors qu'elle était de plus de 103/100'000 il y a 5 ans au Tessin (CH)
(2).
Les étiologies des ACR sont multiples. La majorité est d'origine cardiaque (3), mais une origine
neurologique est retrouvée dans 2 à 16% des cas (4, 5, 6), avec pour causes principales une
hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) par rupture d’anévrysme dans 85% des cas, un AVC
ischémique dans 6%, un hématome intracérébral dans 6% et finalement un hématome sous-dural
dans 3% (6). Entre 2% et 16% des ACR non traumatiques réanimés sont causés par une HSA (4,7),
mais il est probable que la vraie incidence soit sous-estimée. En effet, la majorité des patients
décédés suite à un ACR-PH ne subissant pas d’autopsie, l’étiologie est par conséquent inconnue,
mais très souvent supposée d’origine cardiaque. Selon une étude de 2011 effectuée en Australie et
analysant les autopsies de patients décédés après un ACR-PH présumé d’origine cardiaque, 38.6%
des ACR avaient en réalité une étiologie non cardiaque, dont 11% faisaient suite à une HSA ou
autre hémorragie intracérébrale (8).
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes entraînant un arrêt cardio-respiratoire pré-hospitalier sont
plus fréquentes au Japon qu’en Europe, reflétant une incidence plus élevée des HSA (9). Il a été
démontré que les patients avec une HSA avaient moins de facteurs de risques cardio-vasculaires
comparés à ceux qui ont eu un syndrome coronarien aigu (SCA). Ceci se reflète aussi par la plus
grande proportion de femmes dans le groupe des HSA avec un ACR-PH (10), avec une proportion
entre 63% et 78% selon deux études (4, 11). La moyenne d’âge des patients avec un ACR
présentant une HSA est plus basse que lors d’un SCA, soit 55 ans contre 62 ans, respectivement
(6).
La rapidité de prise en charge et par conséquent le taux de survie des victimes varient selon l’endroit
où a lieu l’ACR. Lorsque celui-ci a lieu en milieu pré-hospitalier (ACR-PH), la prise en charge initiale
est réalisée par les personnes à proximité de la victime et est d’une importance fondamentale pour
maximiser le taux de survie. La chaîne de réanimation comprend plusieurs maillons, à savoir l’appel
d’une ambulance, la réalisation du massage cardiaque ainsi que l’utilisation d’un défibrillateur, si
celui-ci est disponible à proximité. Malheureusement, la réanimation cardio-respiratoire n’est très
souvent pas effectuée, par crainte ou par manque de confiance de la part des proches. Les
premières compressions thoraciques sont alors effectuées par les ambulanciers, après une période
plus ou moins prolongée. Cette période durant laquelle la circulation sanguine n’est pas assurée par
un système externe, soit le massage cardiaque, s’appelle le « no flow » et a un impact non
seulement sur la survie à long terme de la victime, mais aussi sur le niveau de récupération de ses
fonctions neurologiques. La période du « low flow » correspond quant à elle à la période où le
massage cardiaque est effectué.
Lorsque la réanimation cardio-respiratoire est réussie, la période totale du « no flow » et du « low
flow » est regroupée dans un unique intervalle représentant le retour à une circulation spontanée
(RCS). Dès lors que le patient retrouve une stabilité hémodynamique, les investigations quant à
l’étiologie de l’ACR peuvent être menées de manière plus invasive. Cependant, à l'arrivée du patient
aux urgences, il est difficile pour le clinicien de différencier les ACR d'origine neurologique de ceux
d'origine cardiaque. En effet, lors d’une HSA avec un ACR-PH, des anomalies à l’ECG sont
fréquemment observées (12, 13), mimant une ischémie ou un infarctus du myocarde dans 2/3 des
cas (4, 5, 10, 14), en absence même de coronaropathies (12, 13). Ces anomalies à l’ECG peuvent
donc faussement orienter les cliniciens vers un problème de nature cardiaque. En plus des
anomalies de la repolarisation visibles à l’ECG, la présence de prodromes typiques n’est pas
constante dans les deux groupes et l’auto et l’hétéro-anamnèse sont insuffisantes pour séparer ces
deux entités (15). L’apparition de céphalées n’était présente que chez 39% à 48% des patients HSA
avant ACR-PH, raison pour laquelle leur absence ne constitue pas une raison de renoncer à un CT
cérébral (4, 7, 16, 17, 18). Cependant, la majorité des patients ayant souffert de maux de tête avant
leur ACR avait effectivement une HSA (16). Face à ces incertitudes diagnostiques, l'identification
rapide de l'étiologie neurologique de l'ACR reste néanmoins fondamentale pour orienter au mieux
la prise en charge de ces patients. Le CT cérébral est l’outil diagnostique de choix, car il est
facilement accessible aux urgences de tout hôpital et permet d’identifier rapidement une cause
neurologique de l’ACR. Cependant, le CT cérébral ne fait pas partie des recommandations
internationales de la prise en charge initiale d’un patient ayant souffert d'un ACR, son utilisation
restant dépendante de la volonté du clinicien (19, 20). Dans une étude récente, seul un patient sur
deux bénéficiait d'un CT cérébral lors d’un ACR et dans plus d'un tiers des cas, l’imagerie cérébrale
révélait des anomalies, justifiant une modification de la prise en charge (21).
Il n'y a toutefois aucune étude concernant l'utilisation du CT cérébral post-ACR-PH au CHUV à notre
connaissance, ni sur son utilité diagnostique. Cette étude permettra de combler le vide concernant
les pratiques actuelles pour les patients admis en salle de réanimation du service des urgences du
CHUV pour un ACR-PH d’origine présumée cardiaque. Cette étude a comme but de décrire
l’utilisation du CT cérébral, d’en clarifier le rôle lors de la réanimation et donc de pouvoir
potentiellement améliorer la prise en charge de ces patients dans notre institution.
Mots-clé
arrêt cardiorespiratoire, ACR, extracardiaque, pré-hospitalier, CT-cérébral, CHUV
Création de la notice
07/09/2020 12:13
Dernière modification de la notice
05/10/2020 6:26
Données d'usage