Les ambulanciers jouent un rôle clé dans l'administration précoce d'antalgie dans le système préhospitalier suisse. Les opiacés sont les molécules les plus utilisées dans le cadre de l'antalgie préhospitalière. Il n'existe paradoxalement que peu d'études comparant l'efficacité de différents protocoles délégués aux ambulanciers utilisant le même opiacé. Le service de protection et de sauvetage de Lausanne (SPSL) a modifié en 2005 son protocole d'antalgie initial (Protocole 1) en diminuant de 2 minutes l'intervalle entre 2 doses de morphine ainsi qu'en diminuant la dose de 2.5 à 2mg mais conservant la dose maximum à 10 mg (Protocole 2).
Nous avons profité de ce changement pour étudier l'efficacité et la sécurité d'un protocole délégué aux ambulanciers dans un même service d'urgences. Nous avons comparé la proportion de patients avec une échelle verbale numérique d'évaluation de la douleur (EVN) en dessous du barème défini par les protocoles ainsi que l'amplitude de cette diminution lors de l'arrivée des patients aux urgences.
Les comparaisons entre les deux protocoles ont été effectuées en utilisant les méthodes de régression standards ainsi que l'appariement des coefficients de propension (propensity score methodology) pour prendre en compte l'effet de regroupement (clustering) des patients par les ambulanciers. Le protocole a été efficace dans 67,9% et 69.8%, l'EVN a diminué de 2.1 et 3.3 ± 2.4 pour les protocoles 1 et 2 respectivement (p = non significatif pour les deux). Avec l'analyse causale utilisant la méthode d'appariement des coefficients de propension et permettant l'élimination des biais inhérents au caractère rétrospectif de l'étude, l'EVN à l'hôpital était de 0.84 (95%IC: 1,66, -0.18; p = 0.04) unité plus faible et le pourcentage de réduction de douleur était de 9% plus important (96%IC: 2%, 17%; p = 0.01) pour le deuxième protocole. La variation entre ambulanciers était significative avec une différence entre 1-2 unités sur l'EVN à l'hôpital.
En conclusion l'antalgie déléguée aux ambulanciers est efficace et les modifications du protocole ont mené à une légère amélioration de la gestion de la douleur. Nos résultats montrent une variabilité interpersonnelle significative entre ambulanciers dans la gestion de la douleur. L'étude des facteurs influençant cette variation interpersonnelle pourrait être une opportunité pour améliorer la qualité de la gestion de la douleur en préhospitalier. L'analyse causale utilisée pour comparer les traitements préhopitaliers est une alternative intéressante dans les contextes où une étude randomisée contrôlée est difficile à mettre en œuvre.
--
Paramedics play a critical rôle in the early provision of analgesia in the prehospital setting. Opiates are the mainstay of prehospital analgesia, but there are only few studies comparing the efficacy of différent protocols using the same analgésie. The "Service de protection et secours de Lausanne" (SPSL) modified its initial paramedic controlled protocol (Protocol 1), allowing for a 2-minute shorter interval between two doses of morphine (Protocol 2), with a dose réduction from 2.5 to 2 mg with the same maximal dose of 10mg of morphine.
We took advantage of this change to evaluate the effectiveness and safety of the two protocols used consecutively in a single emergency médical service. We analyzed the proportion of patients with a verbal numeric rating scale (VNRS) below the predefined threshold and the magnitude of the VNRS réduction on hospital arrivai were compared. Comparisons were performed by standard multilevel régression methods accounting for the clustering of patients by paramedics, and causal analysis methods based on the propensity score methodology.
The protocol was successful in 67.9% and 69.8%, and VNRS decreased by 3.3 ± 2.1 and 3.3 ± 2.4 for protocol 1 and 2, respectively (p = not significant for both protocols). However, using causal analysis methods, the VNRS at hospital arrivai was 0.84 (95%CI: 1.66, -0.18; p = 0.04) unit lower and the percentage of pain réduction was about 9% larger (95%CI: 2%, 17%; p = 0.01) for protocol 2. We also found a significant paramedic's effect of c. 1-2 units on the VNRS at hospital.
In conclusion our study provides evidence that a paramedic-controlled pain protocol is an efficient and secure option to relieve pain rapidly in the field. Our results demonstrate significant interpersonal variations in pain management practice by paramedics. The study of the déterminant of such variation may represent an opportunity to identify innovative ways to improve the quality of pain management in the prehospital setting. Finally our causal analysis may be used to compare prehospital treatments, when randomized clinical trials are difficult to perform.