Prise en charge de la glycémie péri-opératoire

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Etat: Public
Version: Après imprimatur
ID Serval
serval:BIB_556C3BFB0FF9
Type
Mémoire
Sous-type
(Mémoire de) maîtrise (master)
Collection
Publications
Institution
Titre
Prise en charge de la glycémie péri-opératoire
Auteur(s)
Espina I.
Directeur(s)
Steiner L.
Détails de l'institution
Université de Lausanne, Faculté de biologie et médecine
Statut éditorial
Acceptée
Date de publication
2011
Langue
français
Nombre de pages
17
Résumé
Introduction
L'hyperglycémie est une réponse physiologique au stress métabolique provoqué par la maladie et l'intervention chirurgicale.
Cette réaction de stress débute avec la libération d'hormones régulatrices telles que le cortisol, le glucagon, l'adrénaline et l'hormone de croissance. Elles agissent d'une part, en augmentant les processus de gluconéogenèse hépatique et glycogénolyse et d'autre part, elles créent une résistance à l'insuline et en diminue sa sécrétion1.
Etant donné qu'un stress métabolique peut déjà occasionner une hyperglycémie chez un patient habituellement normoglycémique, il sera d'autant plus difficile de gérer la glycémie d'un patient diabétique, sans compter qu'ils représentent 11% (chiffre de l'année 2009) des patients à avoir subit une intervention chirurgicale au CHUV.
Après un certain seuil, l'hyperglycémie engendre des dysfonctions. On note une dysfonction endothéliale par diminution de la synthèse d'oxyde nitrique endothélial, une augmentation de l'inflammation causée par une quantité accrue de cytokines et une vulnérabilité aux infections plus élevée suite à la diminution de la chimiotaxie, de la phagocytose et de la fonction du complément.2
Les recommandations de l'association des endocrinologues américains proposent un seuil de 10 mmol/L pour le contrôle de la glycémie postopératoire3. Néanmoins, une étude récente, menée par Ata et al.4 , démontre que le risque d'infection chirurgicale augmente avec une glycémie supérieure à 6 et que l'hyperglycémie périopératoire est le facteur de risque le plus important pour une infection postopératoire.
Cependant, une autre étude récente, NICE-SUGAR5, comparant le traitement de la glycémie aux soins intensifs par contrôle stricte (glycémie visée entre 4,5 et 6,0 mmol/L) et par contrôle conventionnel (glycémie visée à 10,0 mmol/L ou moins), suggère que le contrôle stricte augmente significativement le risque absolu de mortalité (2,6) dans les 90 jours. Cette étude recommande donc, une prise en charge standardisée maintenant une glycémie périopératoire à 10,0 mmol/L ou moins, afin d'optimiser le rapport risque-bénéfice.
Actuellement, la prise en charge périopératoire de la glycémie au CHUV se limite à la maintenir à < 8 mmol/L à jeun et à < 12 mmol/L en postprandial. Il n'existe aucun protocole standardisé pour la prise en charge de la glycémie en phase périopératoire.
Hypothèse de recherche
La prise en charge périopératoire de la glycémie sans protocole standardisé, n'en permet pas un contrôle adéquat.
Méthodes
La population cible est un échantillon consécutif (2010) d'une centaine de patients diabétiques de types I et II avec un traitement de la glycémie intraopératoire et opérés en électif au CHUV.
Il s'agira de suivre rétrospectivement la prise en charge de leur glycémie pendant toute la phase périopératoire (depuis l'acceuil au bloc opératoire BH05 jusqu'au transfert de la salle de réveil).
Nous procéderons à une analyse pour chaque étape :
1) En phase préopératoire, la glycémie mesurée à l'accueil ou à l'étage devra être
récente (<2h avant l'intervention).
Il faudra relever la présence d'un traitement (Glucose 10% + insuline i.v.) à l'arrivée au bloc opératoire.
2) En phase intraopératoire, il faudra :
a. Relever le nombre de contrôles de la glycémie et l'intervalle entre ceux-ci.
b. Déterminer à combien se situe le seuil de traitement pour les professionnels : 6 mmol/L, 8 mmol/L ou 12 mmol/L ?
c. Noter le type d'administration de l'insuline : intraveineuse en bolus/continu ou sous-cutanée.
3) En salle de réveil, il faudra :
a. Vérifier si un contrôle de la glycémie a été effectué. Si oui, déterminer combien et quel est l'intervalle entre les mesures.
b. Relever la dernière valeur avant le transfert à l'étage et combien de temps avant ce dernier.
c. Rechercher les éventuelles prescriptions de l'anesthésiste concernant l'administration d'insuline à l'étage (quelle quantité, à quelle fréquence. Normalement, injections sous-cutanées).
Il faudra également déterminer le nombre d'hypoglycémie (glycémie <4 mmol/L) dans les deux dernières phases.
Statistiques : comme c'est une étude rétrospective, c'est-à-dire observationnelle, l'analyse sera descriptive.
Nous caractériserons les facteurs de risque (BMI, corticostéroïdes, infections, diabète type I/II) pour toutes les glycémies supérieures à 12 mmol/L. Pour se faire, nous utiliserons une analyse « univariate ».
Ces différentes étapes seront également étudiées par le suivi direct de certains patients diabétiques opérés au BH 05.
Résultats attendus
1) Les glycémies à l'accueil ou à l'étage seront probablement inférieures à 12 mmol/L.
2) Nous attendons une certaine hétérogénéité dans la prise en charge périopératoire de la glycémie par les différents intervenants.
3) La prise en charge actuelle ne garantit pas d'obtenir des contrôles glycémiques inférieurs à 12 mmol/L pour chaque étape décrite ci-dessus.
Limites
1) L'échantillon de population que nous analyserons est basé sur le codage fait par les anesthésistes. Ces derniers comptabilisent un total de 11% de patients diabétiques à avoir subi une intervention chirurgicale au CHUV, en 2009. Il est très probable que le pourcentage correct soit plus élevé en raison d'erreurs de codage.
2) Les limites de l'étude rétrospective sont l'absence de standardisation de la prise en charge, le nombre limité de patients et les différentes méthodes utilisées pour les analyses (gazométrie ou glucomètre).
Apport escompté
Démontrer la nécessité d'une prise en charge standardisée de la glycémie périopératoire.
Références
1 Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology, Tenth Edition.
2 Lipshutz et al, « Perioperative Glycemic Control », An Evidence-based Review, Feb 2009.
3 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2010 [published correction appears in Diabetes Care. 2010;33(3):692]. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S61.
4 Ata et al, « Postoperative Hyperglycemia and Surgical Site Infection in General Surgery Patients », Sep 2010.
5 The NICE-SUGAR Study Investigators, « Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients », The New England Journal of Medicine, Mar 2009.
Création de la notice
19/06/2012 11:36
Dernière modification de la notice
20/08/2019 15:10
Données d'usage