Introduction : Le traumatisme crânien sévère est une pathologie fréquente pour laquelle il n’existe pas encore de traitement pharmacologique, la prise en charge étant basée sur un soutien limitant les agressions cérébrales secondaires. Le monitorage cérébral multimodal permet d’effectuer une prise en charge individualisée précoce visant à optimiser la perfusion/oxygénation cérébrales et contrôler les agresseurs secondaires d’origine systémique. La circulation cérébrale est monitorée par un capteur de pression intracrânienne (PIC), la perfusion/oxygénation par oxymétrie tissulaire cérébrale (PbtiO2). Le développement de la microdialyse cérébrale (CMD) permet une compréhension plus fine de la physiopathologie post-traumatique ainsi que des perturbations du métabolisme énergétique cellulaire grâce notamment à la mesure du rapport lactate/pyruvate (LPR) qui met en évidence un état de dysfonction énergétique non ischémique lié à une hyperglycolyse compensatoire et une dysfonction mitochondriale, rendant la phosphorylation oxydative impossible.
Objectifs : Le but de ce travail est d’estimer la prévalence des épisodes de LPR élevé dans la phase aigüe post-traumatique, d’en déterminer l’étiologie ainsi que décrire l’impact pronostique et la récupération fonctionnelle des patients qui présentent un LPR élevé.
Méthodologie : Cette étude de cohorte observationnelle a inclus des patients admis dans le Service de Médecine Intensive Adulte du CHUV suite à un traumatisme crânien sévère (échelle de Glasgow <9 avec lésions au CT-cérébral) ayant bénéficié d’un monitorage intracérébral multimodal incluant PIC, PbtiO2 et CMD pendant au moins 5 jours (n=108). A la phase aigüe (0-48h et 0-120h) après l’ admission, nous avons identifié les épisodes d’anomalies physiopathologiques selon des seuils définis (LPR>35 = dysfonction énergétique, PIC>20mmHg = hypertension intracrânienne, PbtiO2<20mmHg = hypoxie cérébrale), mesuré leur prévalence et durée, puis le pourcentage d’heures passé en zone pathologique. Nous avons ensuite examiné pour le LPR, la PIC et PbtiO2, l’impact de la charge pathologique sur le pronostic fonctionnel à 6 mois (Glasgow Outcome Score ; n= 83).
Résultats : Les résultats principaux montrent que sur les 5 premiers jours de monitorage, la dysfonction énergétique cérébrale (LPR>35) est fréquente, s’observant chez plus de 80% des patients. Les épisodes de LPR élevé surviennent indépendamment d’une élévation de la PIC et de la PbtiO2, ce qui signifie qu’ils ne peuvent être diagnostiqués qu’avec la CMD. La dysfonction énergétique et l’hypoxie cérébrales sont associées à un pronostic défavorable. Après ajustement pour d’autres déterminants pronostiques (âge, score de Marshall, score Apache II), seule l’hypoxie cérébrale est significativement associée à un pronostic défavorable. Finalement, à aucun moment (0-48 h et 0-120h) l’hypertension intracrânienne n’est associée au pronostic neurologique à long terme.
Conclusion : Le monitorage combiné du LPR et de la PbtiO2 permet d’identifier de nouveaux déterminants physiopathologiques tels que dysfonction énergétique et l’hypoxie cérébrale qui sont indépendantes du monitorage de la PIC et ont un impact significatif sur le pronostic à long terme. Il reste à déterminer si des stratégies thérapeutiques ciblées visant à normaliser le LPR pourraient améliorer la prise en charge et le pronostic après un traumatisme crânien sévère.