Chapitre 1: Résumé
Introduction. La base du traitement du cancer du rectum est chirurgicale. Le taux de récidive locale après une chirurgie dite curative est extrêmement variable dans la littérature variant de 15 à 40% suivant les études. Ce taux de récidive locale est directement lié au stade tumoral (T3-4) et/ou à une invasion ganglionnaire loco-régionale (N1-2). La cause de l'échec local est la difficulté d'obtenir une marge de résection radicale à l'endroit de l'extension de la tumeur dans les tissus cellulo-ganglionnaires péri-rectaux. Cette constatation a conduit les pathologistes à examiner de manière routinière les marges de résection latérales et circonférentielles. Il est actuellement admis que la marge de résection circonférentielle a un impact majeur de pronostic, en terme de taux de récidive locale, d'apparition des métastases à distance et de survie. Les travaux de Papillon dans les années 80 ont montré que la radiothérapie préopératoire était nettement plus efficace que la radiothérapie postopératoire, et plusieurs études prospectives randomisées ont confirmé cette observation. De ce fait dans une majorité des pays Européens, la prise en charge des tumeurs infiltrantes du rectum (T3-4) a été standardisée avec introduction d'une radiothérapie préopératoire.
Dans notre institution, après une étude de phase I, nous avons débuté une étude de phase II comportant un schéma original de radiothérapie hyperfractionnée accélérée de courte durée suivie dans un délai de moins 6 jours par le traitement chirurgical.
Le but de ce travail rétrospectif est de rapporter les complications postopératoires de ce nouveau schéma thérapeutique.
Patients et méthodes. Du 1er juin 1992 au 31 décembre 1999, ont été inclus dans cette étude tous les patients qui avaient un adénocarcinome du rectum confirmé histologiquement, situé à moins de 15cm de la marge anale, de stade c-uT3-4 quelque soit le N, ou c-uN1-2, quelque soit le T. Les patients qui avaient une récidive locale, ou des antécédents d'irradiation du petit bassin, ou jugés inopérables par l'évaluation anésthésiologique préopératoire, ont été exclus de l'étude.
Résultats. 87 patients consécutifs ont été inclus dans ce protocole, ce collectif comprenait 55 hommes et 32 femmes, l'âge moyen était de 64 ans. La mortalité postopératoire à 30 jours était de 3.4%. 37 patients n'ont présenté aucune complication (42.6%). 50 patients ont présenté une ou plusieurs complications (57.4%). Il s'agissait de 20% de fistules anastomotiques dans le
groupe de résection (n = 45), 8% d'iléus postopératoire, 37% de désunion de la plaie périnéale dans le groupe d'amputation abdomino-périnéale (n = 41), 4.6% de désunion de la plaie de laparotomie, 16% d'abcès profond, 4.6% d'abcès superficiel de la laparotomie, et 34.5% de symptômes urinaires.
Discussion. La radiothérapie préopératoire a pris une place prépondérante en Europe occidentale dans la prise en charge des tumeurs infiltrantes du bas et moyen rectum. Le résultat de notre étude montre un taux élevé d'infection de la plaie périnéale, confirmant les observations de plusieurs autres études. La responsabilité de la radiothérapie préopératoire est prouvée dans ce type de complication comparée à une chirurgie conventionnelle seule. Le taux de fistule anastomotique cliniquement symptomatique dans notre série est très élevé, soit prés du double comparé à certaines études. Mais néanmoins ce même taux de fistule est retrouvé dans d'autres études. L'incrimination de la radiothérapie dans la survenue de la fistule n'est pas seule en cause.
Conclusion. Le taux de suppuration et de désunion de la plaie périnéale et de la laparotomie est nettement augmenté et l'incrimination de la radiothérapie est démontrée. Le risque de fistule anastomotique et d'abcès pelvien est 3 fois plus élevé, ce risque est 5.6 fois plus élevé pour les anastomoses se situant à moins de 5 cm de la marge anale. La radiothérapie préopératoire peut être une cause additionnelle
Pour diminuer le taux d'infection de la plaie périnéale, une fermeture différée est conseillée. Pour diminuer le taux de fistule anastomotique, il faut éviter les anastomoses droites et il est conseillé de recourir à des reconstructions comme une anastomose latéro-terminale, ou à la confection d'une poche colique en J. Une stomie de protection de principe est souhaitable pour les anastomoses situées à moins de 5cm de la MA.