Introduction : Jusqu'à la deuxième décennie du vingtième siècle le mélanome au stade métastatique était considéré comme une maladie incurable. Le développement de l'immuno-oncologie a transformé le pronostique de cette maladie, ayant permis l'obtention de rémissions complètes et durables de la maladie tumorale. Néanmoins, peu d'études se sont portées sur les caractéristiques cliniques et la survie des patients avec un mélanome métastatique au niveau cérébral traités par une approche multimodale. Un faisceau d'évidence semble indiquer un synergisme potentiel de l'administration concomitante d'un traitement systémique d'immunothérapie humorale par inhibiteurs de point de contrôle et local de radiochirurgie stéréotaxique. Notre objectif a été d'analyser l'effet sur la survie globale des inhibiteurs de point de contrôle ou les thérapies ciblées par inhibiteurs de kinase BAAF/MEK initiés dans les 9 semaines entourant la radiochirurgie dans une cohorte de patients avec des métastases cérébrales de mélanome nouvellement diagnostiquées. Un de nos objectifs secondaires a été également d'évaluer l'impact pronostique des caractéristiques cliniques des patients et de leur mélanome.
Méthodologie : Nous avons identifié les patients traités par radiochirurgie dans notre centre entre 2011 et 2018 et inclus dans notre étude ceux avec un diagnostic de mélanome cutané ou de primitif inconnu.
Résultats : Huitante-quatre patients ont été inclus dans notre étude. La survie médiane était de 12 mois (95%CI 9-20). Le suivi médian des patients dans notre cohorte était de 30 mois (95%CI 28-49). Vingt-huit patients ont initié un traitement d'anticorps monoclonaux anti-PD-1+/-CTLA-4 (n=18) ou lpilimumab seul (n=10) durant les 9 semaines entourant leur première session de radiochirurgie cérébrale. Les patients dans le groupe anti-PD-1+/-CTLA-4 ont démontré une survie globale supérieure à celle du groupe lpilimumab seul (OS 24 vs. 7.5 mois; HA 0.32, 95% 0.12- 0.83, p=0.02) ainsi qu'à celle du groupe traité par inhibiteur de BAAF+/-MEK (OS 24 vs. 7 mois, respectivement ; HA 0.11, 95% 0.04 - 0.34, p=0.0001). Une analyse multivariée par modèle de Cox a permis d'identifier un âge supérieur à 65 ans, l'occurrence simultanée du diagnostic de métastases cérébrales et systémiques, une extension de la maladie systémique à plus de deux sites, un nombre de métastases cérébrales >2, et un indice de performance >1 comme des facteurs de mauvais pronostique. Un taux de lactate déshydrogénase sérique supérieur à deux fois la norme lors du diagnostic était facteur pronostique négatif en analyse univariée. Un traitement d'anti-PD-1+/-CTLA-4 était quant à lui associé à une meilleure survie globale.
Conclusions et perspectives : L'administration concomitante d'un traitement systémique d'anticorps anti-PD-1+/-CTLA-4 avec la radiochirurgie cérébrale démontre dans notre cohorte unicentrique une amélioration de la survie des patients en comparaison à l'administration d'ipilimumab seul ou d'inhibiteurs BAAF/MEK. En sus de l'extension intracrânienne de la maladie métastasique, son extension sur le plan systémique retient une valeur pronostique péjorative indépendante. Ces résultats doivent encourager l'élaboration d'études cliniques prospectives sur ce sujet.