Mise en perspective, résumé et présentation du travail :
Les échanges plasmatiques (EP), traitement consistant à soustraire et remplacer la fraction plasmatique du sang, représentent un outil thérapeutique permettant l'élimination d'éléments pathogènes avant qu'un traitement médicamenteux ne procure son effet bénéfique. A ce titre, les EP sont souvent introduits précocement dans les démarches thérapeutiques. La vulnérabilité du patient susceptible de bénéficier d'EP rend la mise en œuvre de ce traitement délicate, notamment en soins intensifs. Comme pour toute circulation extra-corporelle, l'administration d'un traitement anticoagulant est nécessaire en EP. L'héparine est le plus souvent utilisée mais conduit à un risque hémorragique parfois important. Ce risque est particulièrement élevé au cours de certaines pathologies dont les EP représentent une composante significative du traitement. Le citrate, utilisé depuis près de 50 ans comme anticoagulant régional en EER trouve récemment un regain d'intérêt depuis le développement de systèmes d'administration sécurisés et la disponibilité d'une surveillance des paramètres de traitement au lit du malade.
Résumé de l'étude : L'anticoagulation régionale au citrate (ARC) est proposée pour diverses techniques d'épuration extra-corporelle pour éviter le risque hémorragique qui peut résulter d'une anticoagulation systémique. Pourtant, aucun protocole de prescription d'ARC sur une base individualisée n'est proposé à ce jour pour les échanges plasmatiques (EP). L'objectif de cette étude était de déterminer quels sont les déterminants de la concentration en citrate qui est requise dans le circuit sanguin et de développer un protocole d'ARC individualisé qui soit utile pour la pratique clinique.
Méthode : Nous avons évalué une population de 14 patients qui ont reçu un total de 47 séances d'EP. Une solution de citrate était perfusée dans le circuit sanguin avant le plasmafiltre. Les concentrations plasmatiques de calcium ionisé étaient mesurées dans le circuit après le plasmafiltre (mesure de l'efficacité de l'anticoagulation régionale) et auprès du patient à intervalles standardisés prédéterminés. Un algorithme a été proposé pour une supplémentation en calcium. Durant une première phase d'investigation, le citrate était perfusé à un débit fixe et adapté en fonction des calcémies mesurées dans le circuit. A partir d'une approche mathématique, un algorithme a été ensuite développé pour permettre une prescription individualisée du débit de citrate sur la base des paramètres biologiques du patient.
Résultats: Les valeurs (avant traitement) de calcémie et d'hématocrite étaient les déterminants principaux de la perfusion de citrate requise dans le circuit. Ces paramètres ont été intégrés dans une équation finale qui permet d'individualiser la prescription. Une concentration plasmatique de calcium ionisé avant le plasmafiltre entre 0.24 et 0.33 mmol/L a montré prévenir la coagulation du circuit extracorporel. Une hypocalcémie significative est survenue à l'occasion de 8.5% des traitements. Nous n'avons observé aucun déséquilibre acido-basique significatif.
Conclusion de l'étude: Nous proposons un nouveau protocole qui permet pour la première fois de prescrire une ARC au cours des EP sur un mode individualisé et de façon efficace. La possibilité d'obtenir une anticoagulation régionale immédiatement efficace semble pouvoir protéger autant contre un risque de coagulation du plasmafiltre que contre l'exposition à un excès de citrate.