Etat des connaissances: L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est grevé d’un taux de mortalité très élevé, en dépit d’une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) optimale. Depuis une vingtaine d’années, il a été proposé que certains patients, dont la RCP s’avère inefficace en raison d’un ACR dit réfractaire, puissent bénéficier de la mise en place d’une assistance circulatoire mécanique sous la forme d’une oxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO), dans le but de garantir la perfusion des organes avec du sang oxygéné, en attendant une éventuelle reprise de la fonction cardiaque. Cette technique, définissant la réanimation cardiopulmonaire extra-corporelle, ou eCPR, est utilisée au CHUV depuis une quinzaine d’années. Jusqu’en juin 2017, cette technique était implémentée sans protocole particulier de prise en charge, mais depuis est employée dans le cadre d’un protocole thérapeutique strict. Nous avons par conséquent voulu déterminer dans quelles conditions et avec quels résultats l’eCPR a été utilisée au CHUV jusqu’en juin 2017, avant l’introduction d’un protocole spécifique.
Méthode : Etude rétrospective comprenant tous les patients ayant bénéficié d’une eCPR au CHUV pour ACR réfractaire entre janvier 2007 et juin 2017. Les données démographiques, la localisation de l’ACR (intrahospitalier, IHCA ; extra-hospitalier : OHCA), la survie (J28 et hospitalière), la durée de réanimation (temps de "low flow"), le rythme initial, les traitements associés ainsi que les complications ont été répertoriées et comparées statistiquement entre patients survivants et décédés.
Résultats : Notre registre a inclus 49 patients, principalement des hommes (79.6%) d’âge moyen de 52 ans. La majorité des ACR étaient de type IHCA (75.5%), d’étiologie primairement ischémique (39%) et avec un rythme initial de type non choquable dans la majorité des cas (53.1 %, asystolie et activité électrique sans pouls, AESP). Quinze patients (30.6%) ont pu être sevrés de l’ECMO, et la survie à J28 a été de 16.3 % (8 patients) et hospitalière de 14.3% (7 patients). Les causes de décès ont été avant tout des dysfonctions multiorganiques (41.9%) et des encéphalopathies anoxiques dépassées (25.6%). Les facteurs statistiquement associés avec la survie (J28) étaient le type de rythme (choquable vs non choquable), la durée du low flow (survivants : 53+/-20 min vs décédés: 7125 min) et la présence d’une contre-pulsion intra-aortique. En revanche, nous ne retrouvons pas de tels facteurs pronostiques significatifs pour la survie hospitalière, vraisemblablement en raison d’un manque de puissance (trop petit nombre de survivants pour effectuer des comparaisons statistiquement valides). De nombreuses complications ont été relevées, principalement de nature ischémique (ischémie du membre canulé, ischémie cérébrale et digestive) et hémorragiques (locales ou systémiques), d’incidence de 57% et 40.8 % respectivement.
Conclusions : Notre étude rétrospective a pu démontrer l’utilité de l’ECMO-VA pour la réanimation extra-corporelle de l’ACR réfractaire, avec une survie à 28 jours de 16.3%, chez un groupe de malades dont la probabilité de survie sans ECMO était virtuellement nulle. Les deux facteurs les plus importants pour le pronostic de l’eCPR relevés dans notre registre ont été, d’une part, la durée du low flow, d’autre part la présence d’un rythme choquable. Notre étude indique donc qu’il est fondamental de développer des protocoles stricts de prise en charge par eCPR de l’ACR réfractaire, devant limiter son indication à des temps de réanimation (low flow) relativement courts et aux patients présentant un rythme choquable. En outre, notre étude a mis en évidence une incidence élevée de complications de la technique, principalement de nature ischémique et hémorragique, correspondant aux données de la littérature et soulignant l’importance de réserver ce type de prise en charge à des centres hautement spécialisés et des équipes parfaitement formées et entraînées.