Dans le système de santé suisse, le patient possède la liberté de choisir son médecin de famille (MF), bénéficiant d'un accès direct à tous les spécialistes. Malgré ceci, le MF sert fréquemment de porte d'entrée aux soins. De surcroît, une des principales attentes des patients suisses envers leurs MF est la bonne coordination des soins. La demande d'investigation spécialisée est multidimensionnelle et fait partie des responsabilités légales et éthiques des médecins. Le rôle essentiel des MF dans la coordination des soins et l'importance des prises en charge multidisciplinaires sont largement prouvés. Cependant, des recours inappropriés aux spécialistes peuvent nuire à la qualité de la prise en charge, qu'il s'agisse de l'utilisation abusive des ressources externes, de leur sous-utilisation ou d'un manque de coordination parmi les prestataires de soins.
Les pratiques des demandes d'investigation spécialisée n'ont pas encore fait l'objet d'une étude approfondie, même si elles sont pratiquées de manière routinière (taux de référence de 9,44% en Suisse). Une variation importante dans le taux de ces demandes est démontrée, variation qui demeure largement inexpliquée. Des études précédentes relèvent qu'il est nécessaire de rassembler des données qualitatives sur les enjeux concernant les interactionsentre les MF et les spécialistes. Notre étude a eu comme objectif de décrire le processus de décision qui conduit les MF à effectuer ou non une demande d'investigation spécialisée. Plus spécifiquement, notre question de recherche était : « Quels sont les facteurs que prennent en considération les MF qui travaillent au Département des Polycliniques de Unisanté, lorsqu'ils effectuent une demande d'investigation spécialisée ? »
La démarche que nous avons employée est qualitative. Nous avons opté pour un protocole de recherche en deux temps. Dans un premier temps, un questionnaire construit sur la base de la littérature a été distribué aux MF, pour documenter certaines caractéristiques générales du déroulement de la demande d'avis spécialisé telle qu'effectué au sein du Département des Polycliniques de Unisanté. Le guide de modérateur a été construit à partir des résultats de l'analyse des réponses récoltées. Dans un second temps, deux focus groupes ont été conduits avec les médecin.s concernés (dix médecins assistants et huit chefs de clinique). Les données ont été analysées au moyen d'une analyse thématique du contenu.
Les MF participants ont distingué deux types de situations concernant la demande spécialisée: a) les "situations claires", dans lesquelles la décision de référer ou non un patient semble évidente et b) les "situations complexes", dans lesquels ils hésitent à référer ou non un patient. En ce qui concerne les "situations complexes", divers types de préoccupations ont émergé : a) concernant le traitement, b) concernant le patient et la relation médecin-patient et c) concernant eux-mêmes. Les MF ont évoqué de nombreuses raisons « non-médicales » de demander une investigation spécialisée, y compris l'influence émotionnelle des patients, le type de relation avec les spécialistes ou le partage de la responsabilité. Ils ont également expliqué que la validation par leurs collègues et le fait de retarder la référence les aide à soulager une partie du malaise lié à la décision finale.
Les différents thèmes qui émergent de notre étude contribuent à une compréhension plus complète du processus de la demande d'investigation spécialisée, compréhension utile: a) pour les MF, b) pour les organisateurs des systèmes de santé et c) pour les médecins responsables de la formation. Nous constatons que ce processus ne peut pas être expliqué uniquement en termes biomédicaux. Il est nécessaire de considérer qu'il s'agit d'un sujet sensible pour les MF, impliquant des interactions et des relations chargées émotionnellemen,t avec les patients, les collègues, les spécialistes et les superviseurs. La décision de demander ou non une investigation spécialisée est un processus, influencé par de multiples facteurs contextuels, personnels et cliniques qui interagissent et le façonnent de manière dynamique. Prendre conscience de ce fait, peut augmenter l'utilisation optimale des soins spécialisés par les MF et influencer positivement le rapport bénéfice-risque des demandes spécialisées.
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Background: There is a large and unexplained variation in referral rates to specialists by general practitioners, which calls for investigations regarding general practitioners' perceptions and expectations during the referral process. Our objective was to describe the decision-making process underlying referral of patients to specialists by general practitioners working in a uni versity outpatient primary care center.
Methods: Two focus groups were conducted among general practitioners (10 residents and 8 chief residents) working in the Center for Primary Care and Public Health (Unisanté) of the University of Lausanne, in Switzerland.
Focus group data we re analyzed with thematic content analysis. A feedback group of general practitioners validat ed the results.
Results: Participating general practitioners distinguished two kinds of sit uati ons regarding referral: a) "clear-cut situations", in which the decision to refer or not seems obvious and b) "complex cases", in which the y hesitate to refer or not. Regard ing the "complex cases", they reported various types of concerns: a) about the treat ment, b) about the patient and the doct or-patient relationship and c) about themselves. General practitioners evoked numerous reasons for referring, including non-medical factors such as influencing patients' emotions, earning specialists' esteem or sharing responsibility. They also explained that they seek validation by colleagues and postpone referra l so as to relieve some of the decisi on-related distress.
Conclusions: General practitioners' referral of patients to specialists cannot be explained in biomedical terms only. lt seems necessary to take into account the fact that referral is a sensitive topic for general practitioners, involving emotionally charged interactions and relationships with patients, colleagues, sp ecialists and supervisors. The decision to refer or not is influenced by multiple contextual, persona! and clinical factors that dynamically interact and shape the decision-making process.