Contexte : Au cours des vingt dernières années, l'implantation d'une prothèse valvulaire aortique par voie percutanée (ou TAVI pour Transcatheter Aortic Valve Implantation, en anglais) est devenue le traitement de référence de la sténose aortique sévère symptomatique chez les patients de 75 ans ou plus, et chez ceux présentant un risque chirurgical élevé (défini par un score STS ou un EuroSCORE II supérieur à 8%). L'accès vasculaire trans-fémoral (TF) pour la TAVI, considéré comme le « gold- standard », n'est cependant pas utilisable chez 10-15% des patients en raison, principalement, de contre-indications anatomiques. Des accès vasculaires alternatifs à l'accès TF ont été développés et peuvent être catégorisés en accès intrathoraciques (IT) - trans-apical, trans-aortique - et extrathoraciques (ET) - trans-carotidien, trans-subclavier ou trans-axillaire. Le premier groupe consiste à aborder chirurgicalement la paroi thoracique, permettant ensuite l'implantation de la prothèse valvulaire aortique, tandis que les accès ET consistent à accéder à l'aorte ascendante puis la valve aortique via la ponction d'une des artères carotides, sous-clavières ou axillaires. Cette catégorisation des voies alternatives en accès IT et IT, déjà utilisée par le passé, est pertinente dans la mesure où les procédures dans chaque groupe présentent des résultats similaires en termes d'efficacité d'implantation de la prothèse valvulaire aortique et de risques péri-procéduraux. Il n'est en revanche pas établi à ce jour si TAVI-IT et TAVI-ET sont comparables, ou si l'une est supérieure à l'autre. De fait, aucun consensus ne définit clairement la voie d'accès vasculaire alternative à utiliser en première intention lorsque la voie TF est contre indiquée, chez les patients devant bénéficier d'une TAVI.
Enjeux : Notre objectif était de réaliser une revue systématique de la littérature couplée à une méta- analyse, comparant les groupes d'accès vasculaires ET et IT. A notre connaissance, une telle étude n'a jamais été réalisée auparavant. Elle permettrait de définir l'alternative à privilégier à la voie TF, chez les patients présentant une contre-indication à cette dernière. Cette problématique est d'autant plus pertinente et intéressante que le nombre de TAVI - et donc de patients présentant une contre- indication potentielle à l'accès TF- est amené à croitre dans les décennies à venir.
Conclusion : Les résultats principaux de notre étude peuvent être résumés comme suit : (1) la TAVI-IT était associée à un risque plus élevé de décès intra-hospitalier, à 30 jours et à une année ; (2) elle était également associée à des risques plus élevés d'hémorragie sévère postopératoire, de fibrillation auriculaire de novo à 30 jours, d'insuffisance rénale aiguë sévère (avec nécessité de dialyse) à 30 jours. En outre, les patients ayant bénéficié d'une TAVI-IT étaient moins susceptibles de rentrer directement à domicile après l'intervention ; (3) en revanche, la TAVI-IT était associée à des risques plus faibles de fuite para-valvulaire modérée à sévère postopératoire et de troubles de conduction nécessitant l'implantation d'un pacemaker ; (4) aucune différence significative n'a été retrouvée concernant le risque d'accident vasculaire cérébral à 30 jours.
Perspectives de recherche : Notre étude semble montrer que les accès vasculaires ET devraient être choisis en première intention chez les patients devant bénéficier d'une TAVI et présentant une contre- indication à la voie TF, dans la mesure du possible. La confirmation de nos résultats par des études de cohorte, prospectives, est souhaitable.
--
Alternative vascular accesses to transfemoral access for transcatheter aortic valve replacement (TAVR) can be divided into intrathoracic (IT)-transapical and transaortic- and extrathoracic (ET)-transcarotid, transsubclavian, and transaxillary. This study aimed to compare the outcomes and safety of IT and ET accesses for TAVR as alternatives to trans- femoral access. A systematic review with meta-analysis was performed by searching PubMed/MEDLINE and EMBASE databases for all studies comparing IT-TAVR with ET-TAVR published until April 2023. Outcomes included in-hospital or 30-day all-cause mortality (ACM), 1-year ACM, postoperative and 30-day complications. A total of 18 studies with 6,800 IT-TAVR patients and 5,032 ET-TAVR patients were included. IT accesses were associated with a significantly higher risk of in-hospital or 30-day ACM (relative risk 1.99, 95% confidence interval 1.67 to 2.36, p <0.001), and 1-year ACM (relative risk 1.31, 95% confidence interval 1.21 to 1.42, p <0.001). IT-TAVR patients presented more often with postoperative life-threatening bleeding, 30-day new-onset atrial fibrillation or flutter, and 30-day acute kidney injury needing renal replacement therapy. The risks of postoperative permanent pacemaker implantation and significant paravalvular leak were lower with IT-TAVR. ET-TAVR patients were more likely to be directly dis- charged home. There was no statistically significant difference regarding the 30-day risk of stroke. Compared with ET-TAVR, IT-TAVR was associated with higher risks of in-hos- pital or 30-day ACM, 1-year ACM and higher risks for some critical postprocedural and 30-day complications. Our results suggest that ET-TAVR could be considered as the first- choice alternative approach when transfemoral access is contraindicated. © 2023 The Author(s). Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) (Am J Cardiol 2023;203:473-483)