Introduction:
L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est une pathologie rare avec une incidence estimée à
environ 1 cas sur 10'000 personnes par année qui néanmoins comporte une mortalité et des
séquelles importantes pour les survivants. Il n’y a pas de consensus international sur un algorithme
diagnostic à adopter face à la suspicion d’une HSA. Au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
(CHUV), le premier examen effectué en cas de suspicion d’HSA est une tomodensitométrie cérébrale
suivi d’une analyse spectrophotométrique du LCR prélevé par ponction lombaire.
Objectif:
Déterminer la sensibilité et la spécificité de l’analyse spectrophotométrique du LCR (LSPEC) face à
la suspicion d’HSA et évaluer l’impact du résultat spectrophotométrique sur le diagnostic et la prise
en charge du patient. Ce travail avait également pour but, à l’origine, de comparer l’inspection
visuelle du LCR avec les résultats de spectrophotométrie, mais cette partie du travail n’a pas pu être
effectuée, la qualification des LCR ne se mettant en place au laboratoire de chimie clinique que dès
janvier 2018.
Méthode:
Il s’agit d’une étude monocentrique et rétrospective. Les analyses spectrophotométriques
effectuées auprès du CHUV entre 2013 et 2017 ont été extraites et les dossiers médicaux
correspondants étudiés. Pour la détermination de la sensibilité et de la spécificité nous avons retenu
comme test positif uniquement les spectrophotométries avec un taux de bilirubine à > 0.3 μmol/l
et un taux de protéines à < 550 mg/l. Comme test négatif nous avons retenu uniquement les
spectrophotométries avec une bilirubine à ≤ 0.3 μmol/l et une hémoglobine à ≤ 0.1 μmol/l.
Résultats:
Entre 2013 et 2017, 772 LSPEC ont été effectuées. De ces LSPEC seuls 519 dossiers correspondants
ont pu être étudiés. Dans 461 LSPEC négatifs (hémoglobine ≤ 0.1 μmol/l et bilirubine ≤ 0.3 μmol/l),
nous avons identifié 457 cas où le diagnostic d’HSA a été écarté (vrais négatifs) contre 4 cas où
finalement le diagnostic posé était une HSA (faux négatifs).Dans les 30 LSPEC qui montraient la
présence isolée d’hémoglobine (hémoglobine > 0.1 μmol/l et bilirubine ≤ 0.3 μmol/l) aucune HSA
n’a été mise en évidence. Dans les 26 LSPEC qui montraient la présence de bilirubine et un taux
élevé de protéines (bilirubine > 0.3 μmol/l et protéines ≥ 550 mg/l), 11 étaient finalement des HSA
alors que pour les autres 14 un diagnostic différent a été retenu. Dans les 3 LSPEC positifs (bilirubine
> 0.3 μmol/l et protéines < 550 mg/l), nous avons identifié 1 diagnostic d’HSA (vrai positif) contre 2
cas où le diagnostic d’HSA n’a pas été retenu (faux positifs). La sensibilité et la spécificité ont été
calculées à 20% et 99.6% respectivement. Les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN)
ont été calculées à 33.3% et 99.1% respectivement. Nous avons ensuite recalculé les valeurs de
sensibilité, spécificité, VPP et VPN en prenant en compte toutes les analyses LSPEC et définissant
comme test positif tout LSPEC mettant en évidence de la bilirubine, indépendamment du taux de
protéine (bilirubine > 0.3 μmol/l et protéines à < ou ≥ 550 mg/l), et comme test négatif, tout LSPEC
mettant en évidence l’absence de bilirubine indépendamment du taux d’hémoglobine (bilirubine à
≤ 0.3 μmol/l et hémoglobine ≤ ou > 0.1 μmol/l). Suite à ce recalcule nous avons obtenu une
sensibilité à 75%, une spécificité à 96.8%, une VPP à 42,9% et une VPN à 99.2%.
Discussion:
Il n’y a pas de valeurs de référence concernant la sensibilité et la spécificité de la
spectrophotométrie du LCR pour le diagnostic des HSA. Cela dit les valeurs obtenues dans cette
étude diffèrent des valeurs proposées dans une revue systématique de 12 études menée par Chu
et al en 2014(1). En effet nous obtenons une sensibilité de 20% (contre 87%) et une spécificité à
99.6% (contre 86%).
Cette différence peut tout d’abord être expliquée par l’hétérogénéité des études à partir desquelles
les valeurs de sensibilité et de spécificité ont été poolées dans cette revue systématique. La valeur
basse de sensibilité pourrait aussi être due au fait que notre étude prend en considération tous les
types d’HSA alors que dans la revue de Chu et al (2014) seules les HSA d’origine anévrysmale étaient
prises en compte. La valeur haute de spécificité, pourrait quant à elle, être due au fait que nous
avons pris comme test positif uniquement les LCR contenant de la bilirubine (> 0.3 μmol/l) sans
protéines (< 550 mg/l) tandis que les études de la revue ont, pour la plupart, retenu comme positifs
les LCR contenant de la bilirubine (> 0.3 μmol/l) indépendamment du taux de protéines. Pour
comparer au mieux les résultats nous avons recalculé les valeurs de spécificité et sensibilité prenant
en compte comme test positif tout LSPEC mettant en évidence de la bilirubine, indépendamment
du taux de protéine (bilirubine > 0.3 μmol/l et protéines à < ou ≥ 550 mg/l), et comme test négatif,
tout LSPEC mettant en évidence l’absence de bilirubine indépendamment du taux d’hémoglobine
(bilirubine à ≤ 0.3 μmol/l et hémoglobine ≤ ou > 0.1 μmol/l). Suite à ce recalcule nous avons obtenu
une spécificité à 96.8% qui se rapproche donc des valeurs mises en évidence dans la littérature mais
qui reste tout de même au-dessus et une sensibilité à 75% elle aussi plus proche des valeurs de
littérature tout en restant bien au-dessous.
Conclusion:
Les valeurs de sensibilité et spécificité estimées dans cette étude sont issues d’un échantillon
restreint de patients et leur fiabilité est limitée à cause de la faible incidence d’une HSA. À l’heure
actuelle il n’y a pas encore de valeurs de référence pour la sensibilité et la spécificité. Les études
menées jusqu’à présent sont très hétérogènes notamment pour ce qui concerne la définition de
HSA, la définition de test positif et test négatif et la modalité des follow up.
Il serait intéressant d’évaluer le rendement de la spectrophotométrie intégrée dans l’algorithme
diagnostique proposé par Bianchi et al. (2) qui permet, face à la suspicion d’une HSA, d’évaluer la
probabilité pré-test et de décider comment poursuivre les investigations.