Lors de leur séjour aux soins intensifs, certains patients ont besoin une assistance ventilatoire invasive (ou ventilation invasive), délivrée au moyen d’un tube endotrachéal ou d’une canule de trachéostomie. Sa durée doit rester la plus courte possible puisqu’une ventilation prolongée est associée à un séjour prolongé aux soins intensifs et à une mortalité élevée. Chez le patient ventilé au moyen d’un tube endotrachéal, une stratégie proactive de sevrage de la ventilation mécanique permet de réduire la durée de ventilation mécanique. Cette stratégie consiste en la recherche systématique de prérequis au sevrage, la réalisation de tests de ventilation spontanée (ou tests de déventilation) et une extubation sans délai une fois les critères de déventilation satisfaits. Néanmoins, malgré une stratégie de sevrage bien conduite, 10.1% des patients sont considérés comme difficiles à sevrer et 8.7% présentent un sevrage prolongé. Dans ces situations, bien qu’il s’agisse d’un geste chirurgical invasif, une trachéostomie est souvent réalisée afin de diminuer le travail respiratoire, diminuer les besoins de sédation, améliorer la communication, faciliter la mobilisation et augmenter le confort du patient. L’optimisation du sevrage de la ventilation est également, comme pour le patient intubé, un enjeu important chez le patient trachéotomisé. Cependant, peu de données sont disponibles dans la littérature comparativement aux patients intubés. Le sevrage de la ventilation mécanique chez le patient trachéotomisé et le sevrage dans un deuxième temps de la canule de trachéotomie ne sont donc que peu codifiés. Au vu du manque de données disponibles, il est également difficile de prédire le devenir des patients trachéotomisés dans le cadre d’un sevrage difficile ou prolongé de la ventilation. Cette question de la prédiction du devenir est essentielle étant donné la morbidité et la mortalité élevées à moyen terme de ces patients.
L’objectif de ce travail de thèse était d’étudier divers aspects relatifs aux patients trachéotomisés aux soins intensifs dans le cadre d’un sevrage difficile ou prolongé. Ce travail a consisté en un volet rétrospectif et un volet prospectif.
Le volet rétrospectif a consisté en la création et l’analyse d’une base de données de patients trachéotomisés pour sevrage ventilatoire complexe aux soins intensifs du CHUV à Lausanne et deux études distinctes ont été réalisées depuis ces données. La première étude a recherché des facteurs prédicteurs du devenir des patients trachéotomisés et a fait l’objet d’une publication originale dans le journal peer-reviewed Annals of Intensive Care (version publiée à la section 5). La seconde a étudié les stratégies utilisées dans le sevrage ventilatoire et le sevrage de la canule de trachéostomie. Ce travail a été soumis au Journal of Critical Care (version soumise à la section 6).
Le volet prospectif a consisté en une étude physiologique dont l’objectif était d’étudier l’impact sur l’effort inspiratoire (mesuré invasivement au moyen d’une sonde de pression œsophagienne) de trois différents tests de déventilation couramment utilisés chez le patient trachéotomisé. Cette étude physiologique en crossover a permis de démontrer que les différents tests de déventilation avaient des effets différents sur le travail respiratoire. Les résultats de ce travail sont présentés dans le présent document et feront l’objet d’une publication ultérieure (section 7).
De manière générale, ce travail de thèse a permis d’acquérir des connaissances supplémentaires relatives à la prédiction du devenir des patients trachéotomisés. Il a également permis d’obtenir des informations complémentaires relativement aux stratégies de sevrage de la ventilation et de la canule de trachéotomie ainsi que des données physiologiques originales sur l’impact des tests de sevrage sur le travail ventilatoire.
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Background: Tracheostomy is often performed in the intensive care unit (ICU) when mechanical ventilation (MV) weaning is prolonged to facilitate daily care. Tracheostomized patients require important healthcare resources and have poor long-term prognosis after the ICU. However, data lacks regarding prediction of outcomes at hospital dis- charge. We looked for patients’ characteristics, ventilation parameters, sedation and analgesia use (pre-tracheostomy) that are associated with favorable and poor outcomes (post-tracheostomy) using univariate and multivariate logistic regressions.
Results: Eighty tracheostomized patients were included (28.8% women, 60 [52–71] years). Twenty-three (28.8%) patients were intubated for neurological reasons. Time from intubation to tracheostomy was 14.7 [10–20] days. Thirty patients (37.5%) had poor outcome (19 patients deceased and 11 still tracheostomized at hospital discharge). All patients discharged with tracheostomy (n = 11) were initially intubated for a neurological reason. In univariate logistic regressions, older age and higher body-mass index (BMI) were associated with poor outcome (OR 1.18 [1.07–1.32] and 1.04 [1.01–1.08], p < 0.001 and p = 0.025). No MV parameters were associated with poor outcome. In the multiple
logistic regression model higher BMI and older age were also associated with poor outcome (OR 1.21 [1.09–1.36] and 1.04 [1.00–1.09], p < 0.001 and p = 0.046).
Conclusions: Hospital mortality of patients tracheostomized because of complex MV weaning was high. Patients intubated for neurological reasons were frequently discharged from the acute care hospital with tracheostomy in place. Both in univariate and multivariate logistic regressions, only BMI and older age were associated with poor out- come after tracheostomy for patients undergoing prolonged MV weaning.