Contexte
Le cancer du sein atteint près de 6000 femmes chaque année en Suisse. Aujourd’hui encore, les indications à une mastectomie demeurent nombreuses. La reconstruction mammaire, réalisée immédiatement après la mastectomie ou dans un second temps, fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein et permet d’atténuer les séquelles physiques et psychologiques de l’intervention. Au Centre hospitalier universitaire vaudois, la reconstruction mammaire s’effectue essentiellement selon trois techniques : la reconstruction mammaire par lambeau libre D.I.E.P, par lambeau grand dorsal ou par pose d’implants.
Outre les complications usuelles à tout acte chirurgical, la chirurgie oncologique et reconstructrice mammaire ainsi que la radiothérapie du sein lèsent bien souvent le réseau lymphatique et prédisposent les patientes au développement ultérieur d’un lymphœdème ou d’un lymphocèle. Le lymphœdème lié au cancer du sein est une complication redoutée affectant près d’une survivante sur cinq et peut survenir plusieurs années après le traitement. Le lymphocèle ou sérome quant à lui est la complication post-opératoire la plus fréquente après mastectomie, touchant jusqu’à 51% des patientes après chirurgie oncologique mammaire. Bien que très distinctes de par leur physiopathologie et leurs manifestations cliniques, ces deux complications sont sources d’inconfort, de limitations fonctionnelles, de séquelles esthétiques et peuvent induire une détresse psychologique.
Méthode
La recherche littéraire a été effectuée à travers les bases de données Medline, The Cochrane Library et Embase et s’est articulée en deux phases. La première phase a permis la documentation des techniques actuelles de reconstruction mammaire après mastectomie thérapeutique. La deuxième phase a permis la sélection d’études et de revues systématiques pertinentes portant sur les complications lymphatiques post-opératoires. La recherche littéraire a ainsi combiné des mots-clefs concernant le cancer du sein (“breast” and “cancer” or “onco*” or “neoplasm*”), la chirurgie reconstructrice mammaire (“breast” and “reconstruction”) et les problématiques lymphatiques (“lymph*”).
Résultats
Concernant les facteurs de risque d’apparition des séromes, une association positive avec le poids corporel ainsi qu’avec le volume de drainage durant les trois premiers jours post- opératoires a été retrouvée.
Les modalités effectives de prévention post-opératoire des séromes sont la mise en place d’un drain de Redon pour une durée variant de deux à sept jours jusqu’à ce que le volume collecté lors des dernières 24h soit inférieur à 30 ml ainsi que la mobilisation différée de l’épaule. L’injection de glucocorticoïdes au niveau du site donneur après reconstruction par lambeau du grand dorsal semble diminuer les récidives de séromes dorsaux après une première ponction.
Concernant les facteurs de risque du lymphœdème, le curage axillaire, l’irradiation des ganglions lymphatiques régionaux, l’absence de reconstruction mammaire après mastectomie et dans une moindre mesure la chimiothérapie à base de taxane ont été mis en évidence. Les facteurs de risques non associés au traitement du cancer du sein sont un BMI élevé (>30), la présence d’un œdème subclinique et la cellulite.
La physiothérapie décongestive complexe associant drainage lymphatique manuel, thérapie de compression, exercices physiques et soins cutanés demeure aujourd’hui encore la modalité de prévention et de traitement de référence du lymphœdème lié au cancer du sein.
Conclusion
La prise en charge chirurgicale du cancer du sein lèse invariablement le réseau lymphatique et ses capacités de drainage, d’autant plus si elle s’associe à de la radiothérapie. Selon l’étendue de la résection mammaire et ganglionnaire, des troubles lymphatiques peuvent survenir immédiatement ou à distance de l’acte chirurgical.
Plusieurs modalités de prévention comme la mise en place d’un drain de Redon dans la loge de mastectomie sont déjà intégrées dans la prise en charge hospitalière courante. Certaines modalités telles que l’injection de glucocorticoïdes au niveau du site donneur lors d’une reconstruction par lambeau du grand dorsal sont encore trop peu connues. D’autres études sont nécessaires afin d’évaluer des modalités de prévention spécifique telle que l’application de talcage sous-cutané, modalité de prévention efficace en chirurgie viscérale.
Avec un retentissement sur la qualité de vie souvent importante, le lymphœdème doit être sérieusement et précocement considéré afin d’éviter une chronicisation de l’œdème. Les recommandations préventives retrouvées dans la littérature reposent encore aujourd’hui sur des études avec des niveaux de preuve faibles. A ce jour, seul le maintien d’un poids corporel normal chez toutes les survivantes du cancer et la prise en charge par physiothérapie immédiatement après chirurgie mammaire avec curage axillaire semblent prévenir de manière efficace le lymphœdème lié au cancer du sein.
Une meilleure compréhension de la physiopathologie du développement du lymphœdème et du lymphocèle ainsi qu’une connaissance approfondie des facteurs de risque et de prévention de ces troubles permettent une prise en charge chirurgicale et post-opératoire optimale. De plus, une standardisation des critères diagnostiques et des systèmes de classification permettrait d’obtenir des données épidémiologiques précises.
Dans ce contexte, une meilleure compréhension de la physiopathologie du développement du lymphœdème et du lymphocèle ainsi qu’une connaissance approfondie des facteurs de risque et de prévention permettront d’aboutir à de nouveaux modèles de prise en charge avec pour objectif la réduction de l’incidence, des complications, des invalidités fonctionnelles secondaires et des dépenses de santé.